Comment fonctionnent les mutuelles et complémentaires santé ?

Vous souhaitez alléger votre budget en matière de soins de santé mais vous ne savez pas vraiment comment faire. Les mutuelles sont un moyen simple et efficace de faire quelques économies. Nous vous expliquons tout sur leur fonctionnement.

Quel est le but d’une mutuelle santé ?

Complément de santé

La mutuelle santé est un complément de la Sécurité sociale. Elle permet de limiter les dépenses des personnes pour leur santé. Très souvent appelée complémentaire santé, elle rembourse les frais liés aux soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. C’est un contrat d’assurance qui nécessite le versement d’une prime d’assurance par l’assuré en échange d’une protection santé complète.

Accès aux soins

Ces contrats d’assurance ont été mis en place pour que chacun puisse avoir accès aux soins dont il a besoin. En effet, beaucoup de Français renoncent à certains soins pourtant assez essentiels car leur budget ne leur permet pas autant de dépenses. Les frais de santé peuvent très vite être élevés. Avec un remboursement supplémentaire, il est plus facile financièrement parlant de bénéficier de soins plus onéreux.

Que remboursent les mutuelles santé ?

Frais restants

Comme dit précédemment, les mutuelles santé couvrent les frais de santé que la Sécurité sociale ne prend pas en charge. Il peut s’agir du reste à payer en totalité ou en partie. Cela diffère en fonction du prix total des soins, du contrat que vous avez souscrit et de la nature de la dépense. La mutuelle prend en charge selon des barèmes établis par la compagnie d’assurance et s’il reste une partie à payer, ce sera à votre charge. Plus vous prenez un contrat complet, plus vous êtes couvert et donc plus vous êtes remboursé.

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Soins spécifiques

Beaucoup de types de soins ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale. Malheureusement, il est difficile de les payer en entier surtout lorsqu’il s’agit d’une famille. Certaines mutuelles prennent en charge des soins non remboursés comme les consultations d’ostéopathie par exemple.

Services facultatifs

Selon vos besoins, vous pouvez aussi inclure dans votre contrat des options de services. Ce sont des protections plus complètes qui vous garantissent une couverture à 100%. Vous pouvez ajouter notamment les consultations à distance, les aides pour les jeunes mamans, les aides à domicile ou encore du coaching sur différents sujets (nutrition, sommeil, sport, etc.). Vous remarquez ainsi que le service des mutuelles peut aller bien au-delàs du remboursement de frais de santé. C’est un véritable suivi au quotidien.

Comment sont effectués les remboursements ?

remboursement mutuelle

Il existe deux manières de se faire rembourser. Parfois, cela nécessite une démarche de votre part et d’autres fois, vous n’avez rien à faire. Cela diffère en fonction de l’organisme, de la mutuelle et de la nature des soins.

Après envoi du décompte

Certaines fois, vous devez avancer les frais puis vous faire rembourser après. Lorsque vous payez ce qu’il reste après le remboursement de la Sécurité sociale (s’il y en a un), le professionnel de santé vous remet une facture, un décompte. Ce document est à envoyer à votre mutuelle afin qu’elle vous rembourse sa part. C’est une démarche simple mais elle nécessite que vous avanciez l’argent.

Le Tiers-payant

Dans beaucoup de cas, il y a ce qu’on appelle le Tiers-payant. Ce système résulte d’accords passés entre les acteurs de la santé. Cet accord permet un lien direct entre les professionnels de santé comme les pharmacies, les hôpitaux, etc. et les mutuelles. Ainsi, vous n’avancez rien et tout se fait « tout seul ». Le professionnel de santé envoie directement la facture aux mutuelles et ces dernières le paient lui directement. Ce dispositif garantie une simplicité dans les démarches pour les consommateurs mais également pour les professionnels. Parfait pour les personnes souhaitant une complémentaire santé avec des moindres frais.

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Comment souscrire un contrat de mutuelle santé ?

Vos informations

Pour pouvoir vous proposer un contrat, les mutuelles ont besoin de définir vos besoins. C’est pourquoi elles vous demandent plusieurs types d’informations :

  • Vos informations personnelles : il s’agit de votre âge, adresse postale, votre situation familiale, votre profession et tout ce qui peut influencer le calcul de la prime d’assurance.
  • Vos informations liées à la Sécurité sociale : ce sont votre numéro de Sécurité sociale et votre numéro de caisse d’affiliation.
  • Les informations relatives à votre état de santé : vous devez remplir un questionnaire de santé afin d’établir au mieux vos besoins exacts.

La mise en place

Suite à l’analyse de vos informations, il vous est proposé un ou plusieurs contrats. Si vous en avez plusieurs, n’hésitez pas à comparer en regardant les prix mais également les garanties inclues. Vous avez le choix et la décision finale. Une fois le contrat choisi et signé, vous devez attendre que le délai de carence soit passé avant de pouvoir bénéficier des premiers remboursements de votre mutuelle. Il est en général compris entre 1 et 3 mois.

 

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