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13 novembre 2016 7 13 /11 /novembre /2016 09:00

APPORT DE LA RADIOGRAPHIE 3D EN ODONTOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE.

Dr Bernard KURDYK Paris

Le développement technique des appareils de radiographie médicaux offre aujourd’hui la possibilité de création d’images en 3 dimensions qui sont des aides précieuses à l’établissement du diagnostic pour le praticien.

En ce qui concerne la chirurgie dentaire et la chirurgie maxillo-faciale, les scanners réalisés avec les dispositifs médicaux classiques ont montré leurs limites concernant la précision des clichés et surtout des doses d’irradiation importantes infligées aux patients.

Le développement d’une nouvelle génération de générateur de radiologie, le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) a résolu ces problèmes majeurs qui limitaient l’utilisation des clichés en 3D pour le secteur maxillaire.

Le CBCT ou imagerie volumique 3D numérisée à base d’un faisceau radiographique conique, offre au chirurgien-dentiste ou au chirurgien maxillo-facial la possibilité d’obtenir des coupes axiales, sagittales et coronales à travers le volume désiré. Par rapport au scanner, le diagnostic dentaire est plus précis grâce aux coupes qui sont nettement plus fines et apportent donc des informations plus détaillées au niveau osseux.

Ceci permet au clinicien de visualiser les anomalies des plus petites structures dentaires comme par exemple l’espace du ligament parodontal et la lamina dura en 3D, ce qui est difficile ou souvent même impossible sur des images d’un scanner médical :

Définition des images Scanner et Cone Beam ​De plus, cet examen radiologique engendre une atténuation ou une absence d’artéfacts des parties métalliques rencontrées dans les reconstitutions corono-radiculaires.

La visibilité d’éventuelles fêlures ou fractures dentaires est ainsi grandement facilitée. ​

Enfin le coût est beaucoup moins élevé par rapport à un scanner médical traditionnel. ​

Pour le patient, le bénéfice majeur réside du fait que cette acquisition volumique du CBCT est effectuée avec une dose beaucoup plus faible.

Le tube générateur des rayons X est moins puissant mais surtout la configuration d’acquisition de volumes est partielle. Il n’est plus nécessaire d’irradier tout le complexe cranio-faciale, car il est donc possible de limiter le champ d’examen à une partie de ce complexe, par exemple une seule mâchoire, ou un volume contenant quelques dents.

C’est grâce à cette faible dose et ce grand détail que le 3D à base de Cone Beam est devenu un outil diagnostic extrêmement important qui révolutionne la pratique dentaire et maxillo-faciale.

Doses reçues par le patient lors d’un scanner partiel :

Tableau comparatif des doses délivrées par différents générateurs Cone Beam :

KODAK 9000 3D VATECH PAX UNI 3D MORITA VVP 3D PLANMECA PROMAX 3D Détecteur (Capteur) CMOS CMOS CMOS CMOS Champs (cm) 5 x 3,7 5 x 5 5 x 8 4 x 4 4 x 8 8 x 8 4 x 5 8 x 8 Dose (mSv) 20 à 69 50 20 à 96 450 à 600 ​

On vérifie bien que les doses délivrées au patient sont beaucoup plus faible que celle d’un scanner de la tête : 3500/ 20 à 600 mSv. Ainsi, il est devenu très claire, que l’utilisation du scanner médical dans la pratique dentaire doit être limitée. Dans la plupart des cas, les directives montrent que l’utilisation du CBCT est avisée là où le choix d’examen supplémentaire était le scanner cérébral. Par contre, afin de limiter d’éventuels abus, l’European Academy of Dento-Maxillo- Facial Radiology (EADMFR) et l’association SEDENTEX CT ont produit des « Principes d’Utilisation du Cone Beam » dans le but de promouvoir les recommandations portant sur la justification, l’optimisation, les règles de prescription, de formation et de contrôle de l’usage des Cone Beam :

1. Les examens CBCT ne doivent pas être effectués sans qu’une anamnèse du patient et un examen clinique n’aient été réalisés.

2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque patient, afin de démontrer que les bénéfices l’emportent sur les risques.

3. Les examens CBCT doivent potentiellement apporter des informations utiles à la prise en charge du patient.

4. Il n’est pas souhaitable que les examens CBCT soient répétés en routine, sans qu’une nouvelle évaluation bénéfice/ risque soit réalisée. 5. En adressant son patient à un autre praticien pour un examen CBCT, le dentiste référent doit fournir suffisamment d’informations cliniques (issues de l’anamnèse du patient et de l’examen clinique) afin de permettre au praticien réalisant l’examen CBCT d’appliquer la procédure de justification.

6. Les examens CBCT doivent seulement être réalisés quand la question pour la- quelle l’imagerie est requise ne peut obtenir de réponse adéquate par une radiographie dentaire conventionnelle (traditionnelle) moins irradiante.


7. Les examens CBCT doivent faire l’objet d’un compte-rendu radiologique portant sur l’ensemble des données d’imagerie.

8. Quand il est probable que l’étude des tissus mous sera requise pour l’évaluation radiologique du patient, l’examen d’imagerie approprié sera le scanner médical conventionnel ou l’IRM plutôt que le CBCT.


 9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié de volumes d’exploration et l’examen doit utiliser le volume le plus petit compatible avec la situation clinique si cela permet une dose d’irradiation moindre du patient. 


10. Quand l’équipement CBCT offre un choix varié de résolutions, il convient d’utiliser une résolution compatible avec un diagnostic adéquat et une dose minimale. 


11.Un programme d’assurance qualité doit être établi et mis en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procédures de contrôle de l’équipement, des techniques et de la qualité des examens. 


12.Des aides au positionnement précis et à la stabilité du patient (lasers lumineux) doivent toujours être utilisés. 


13.Toute nouvelle installation d’équipement CBCT doit subir un examen critique et des tests de contrôle détaillés avant usage afin d’assurer une radioprotection optimale du personnel, du public et du patient. 


14. Les équipements CBCT doivent subir des tests de routine réguliers afin de s’assurer que la radioprotection du personnel et des patients ne s’est pas détériorée. 


15. Pour la radioprotection du personnel utilisant le matériel CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6 du docu- ment radioprotection 136 de la commission européenne, doivent être suivies. 


16. Les utilisateurs d’un équipement CBCT doivent avoir reçu une formation théorique et pratique adéquate pour la pratique radiologique et une compétence suffisante en radioprotection. 17. Une formation continue est nécessaire après qualification, particulièrement quand un nouveau matériel ou de nouvelles techniques sont adoptés.


18. Les chirurgiens-dentistes responsables d’un équipement CBCT qui n’ont pas reçu préalablement de formation adéquate doivent subir une période additionnelle de formation théorique et pratique validée par une institution académique (université ou équivalent). Quand une qualification nationale de spécialité en radiologie dento-maxillo-faciale existe, la conception et la délivrance de program- mes de formation en CBCT doivent impliquer un radiologue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale.

19. Pour les images CBCT des dents, de leurs tissus de soutien, de la mandibule et du maxillaire jusqu’au plancher nasal (soit champs de 8cmx8cm ou inférieurs), l’évaluation clinique (commentaire radiologique) doit être réalisé par un radiologue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale ou si ce n’est pas possible, par un chirurgien-dentiste correctement formé.

20. Pour des petits champs de vue non dentaires (par exemple os temporal) et pour toute image CBCT crânio-faciale (champs de vue s’étendant au-delà des dents, de leur tissu de soutien, de la mandibule, incluant l’ATM, et du maxillaire jusqu’au plancher nasal), le compte-rendu radiologique doit être réalisé par un radiologue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale ou par un radiologue clinicien (radiologue médical). ​Mais encore plus important, les directives accentuent que l’imagerie CBCT pourrait présenter un intérêt dans de nombreux domaines (des cas bien sélectionnés évidemment) où l’imagerie 2D conventionnelle et les informations cliniques sont insuffisantes et une image tridimensionnelle est indispensable. Par exemple, en bonne pratique dentaire, l’utilisation d’un scanner de la tête pour le diagnostic de pathologies radiculaires comme une fracture était contre-indiqué vue la dose attribuée au patient et la limitation de l’épaisseur de la coupe (la plus fine autour de 0.5mm). Désormais, l’imagerie CBCT peut souvent offrir des informations supplémentaires pour la suspicion de petites fractures ou même fêlures radiculaires, la localisation d’un canal supplémentaire, ou le bilan pré-chirurgical des régions péri-apicales de molaires supérieures. ​Illustration d’un patient qui vient consulter pour des douleurs et une mobilité d’une seconde molaire maxillaire gauche : ​La radiographie rétro-alvéolaire classique montre un épaississement de l’espace ligamentaire de la racine antérieure et un liseré clair sous la partie postérieure de la couronne. Par contre, aucun élément n’expliquant la mobilité de la dent, il est décidé de pratiquer une radiographie Cone Beam de la zone : Perte osseuse terminale au niveau des apex de la molaire ​​La situation clinique devient plus claire, l’indication d’extraction est posée. ​Si l’intérêt des radiographies Cone Beam pour le patient et pour le praticien est bien démontré, il faut insister sur l’apport de l’usage de cet examen ai sein du cabinet dentaire. ​En cas de doute, pouvoir établir le diagnostic en direct, en présence du patient tout en ne l’irradiant pas en excès, est un gage d’efficacité. Pas de temps perdu pour attendre les examens venant du radiologue, pas non plus besoin de repousser le traitement dans l’attente des résultats. ​Il assure également un capital confiance de praticien performant et à la pointe des techniques actuelles. Technologies qui sont utilisées tout au long du traitement du patient. Enfin, pour les patients interrogatifs, il apporte aussi un puissant moyen de persuasion en leur faisant une démonstration en live à l’écran de leur cas clinique. ​Bien évidemment, l’installation de ces générateurs Cone Beam se réalise au sein du cabinet selon les normes de radioprotection en vigueur afin de respecter et protéger les personnels présents.

Radiographie dentaire en 3D
Radiographie dentaire en 3D
Radiographie dentaire en 3D

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Concept
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