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3 juin 2017 6 03 /06 /juin /2017 17:54

Prévention primaire par statines après 75 ans, pas de bénéfice

On estime, approximativement, à 6 millions le nombre de sujets US âgés de 85 ans ou plus et il y en aura vraisemblablement 9 millions en 2030.

Une grande proportion d’entre eux consomment des statines, dans une optique de prévention primaire (PP) cardiovasculaire (CV).

Selon une étude récente, 8,8 % des plus de 79 ans étaient dans ce cas dans les années 1999-2000 mais ce pourcentage est passé à 34,1 % dans les années 2011- 2012.

Or, pour ces tranches d’âge, les données de la littérature quantifiant le rapport bénéfices /risques sont limitées, d’autant que le score de Framingham et l’élévation des lipides sériques sont de mauvais facteurs prédictifs CV au-delà de 85 ans. Récemment encore, l’US Preventive Services Task Force déplorait manquer d’éléments probants pour étayer la prise de statines en PP chez des adultes âgés asymptomatiques, du fait de l’hétérogénéité notable des travaux publiés et la faible, voire très faible, inclusion dans les essais cliniques de sujets âgés ou très âgés.

Une analyse a donc été menée, à partir de données secondaires issues d’un très large essai dénommé « Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack- Lipid Lowering Trial (ALLHAT-LLT) », afin de préciser au mieux le bénéfice éventuel de la prise de statines en PP chez des sujets de 65 à 74 ans ou de plus de 75 ans.

Il s’agit donc d’une sous analyse de la partie LLT de l’essai ALLHAT, conduit entre Février 1994 et Mars 2002 dans 513 sites cliniques US. Les participants, au nombre de 10 355, étaient des adultes ambulatoires, en bonne santé, de 55 ans au moins, hypertendus de stade 1 à 2 et présentant au moins un facteur de risque CV.

Etaient exclus ceux avec prise antérieure d’hypolipémiants, intolérance connue aux statines, altération significative des fonctions rénale ou hépatique ou encore porteurs d’une dyslipidémie secondaire.

Le taux initial de LDL-Cholestérol, à jeun, était compris entre 120 et 189 mg/dL et celui des triglycérides ne devait pas dépasser 350 mg/dL.

Pas d’effet favorable sur la mortalité globale ni sur l’incidence des événements coronariens

La sous-analyse inclut 2 867 participants de plus de 65 ans, hypertendus mais sans atteinte CV patente cliniquement.

Ils sont randomisés en 2 groupes, dans un rapport 1 :1, soit prise de 40 mg/j de pravastatine, soit soins courants, suivant les recommandations de leurs référents cliniciens.

Le suivi est trimestriel la première année, puis tous les 4 mois avec notification des événements pathologiques CV.

Le critère primaire étudié est la mortalité globale, toutes causes confondues.

Les critères secondaires sont la mortalité spécifique CV et les événements pathologiques coronariens.

Tous les calculs sont faits en intention de traiter, à l’aide d’un modèle multi varié incluant de nombreux paramètres (âge, sexe, prise d’aspirine, tabagisme actif, diabète de type 2, index de masse corporelle, pression artérielle).

Au total 1 467 des 2 867 participants sont dans le groupe pravastatine et 1 400 dans le groupe contrôle.

Le suivi moyen est, respectivement de 4,63 et 4,77 ans. Il y a 50,8 % de femmes. L’âge moyen (DS) est, selon les groupes, de 71,3 (5,2) ans et de 71,2 (5,2) ans ; le taux moyen (DS) de départ du LDL- Cholestérol respectivement de 147, 7 (19,8) mg/dl et de 147,6 (19,4) mg/dL.

Au terme de 6 années, il est à 109, 1 (35,4) mg/dL sous statines et à 126,8 mg/dL dans l’autre groupe.

Parmi les participants de plus de 75 ans, 86,7 % et 92,9 % prennent des anti hypertenseurs.

Seuls 77,9 % des sujets sous statines continuaient à en prendre à la fin de l’essai et, inversement, 29,0 % des sujets avec soins habituels en consommaient à cette date.

Il n’est constaté aucun bénéfice lié à la prise de statines, tant pour le critère primaire que pour les critères secondaires.

Dans la tranche d’âge 65-74 ans, la mortalité globale observée est plus élevée sous pravastatine, respectivement 141 vs 130 décès parmi les participants, soit un Hazard Ratio (HR) s’établissant à 1,08 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,85 -1,37 ; p = 0,55).

Après 70 ans, le HR est à 1,32 ([IC] : 0,98 - 1,84 ; p = 0,07). Dans le groupe des 65 à 74 ans, on note 76 événements pathologiques coronariens sous statines face à 89, le HR étant à 0,85 (IC : 0,62 - 1,05 ; p = 0,29).

Les taux d’AVC, de décompensations cardiaques et de cancer ne différent pas entre les 2 bras.

En analyse de régression multivariables, le HR ajusté s’établit, chez les sujets de 65 ans et plus, à 1,15 (IC : 0,94 - 1,39 ; p= 0,17) pour la mortalité globale.

Il est à 1,36 (IC : 0,98 - 1,89 ; p = 0,24) dans la tranche d’âge au-delà de 75 ans.

Aucune interaction significative n’est décelée entre groupe traité et âge.

D’accord avec PROSPER et JUPITER

Il ressort de ce travail que la mise sous statines en PP après 65 ans ne procure aucun bénéfice sur la mortalité globale, toutes causes confondues, ni sur la survenue d’événements pathologiques coronariens, comparativement au suivi de mesures hygiéno-diététiques habituelles.

Bien plus a pu être notée une tendance, non significative, à l’augmentation de la mortalité sous statines après 75 ans.

Ces constatations peuvent être, en partie au moins, liées à la survenue d’effets délétères sous statines plus fréquents avec l’âge, plus particulièrement pathologie musculaire, voire troubles cognitifs, notamment en cas de troubles cognitifs légers ou de démence préexistante.

Les résultats de ce travail rejoignent ceux de publications antérieures.

Ainsi l’étude PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), auprès de 3 229 participants âgés, avec un suivi moyen de 3,2 ans, avait retrouvé un taux de mortalité de 8,8 % sous placebo vs 9,6 % sous statine.

L’essai JUPITER (Justification for the Use of Statines in Prevention : Intervention Trial Evaluating Rosuvastatine) avait inclus, pour sa part, 5 695 sujets de plus de 70 ans, indemnes, à l’entrée, de pathologie CV mais présentant une élévation de la C réactive Protéine à 2 mg/L ou plus. Il a été observé, sous rosuvastatine, une mortalité de 1,63/100 personnes-années vs 2,04/100 sous placebo, cette différence n’étant toutefois pas significative (p = 0,09).

Plus récemment l’étude HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) a enrôlé des hommes de plus de 55 ans et des femmes de plus de 65, avec au moins d’un facteur de risque CV répartis en 2 groupes : rosuvastatine contre placebo. Après un suivi médian de 5,6 ans, il n’était décelé aucun bénéfice sous statines, la mortalité globale se situant à 5,3 vs 5,6 % (différence non significative) malgré une baisse des évènements pathologiques CV létaux ou non (3,7 vs 4,8 %).

Un des points forts de ce travail tient dans l’inclusion d’une vaste population de sujets âgés, voire très âgés.

A l’inverse, ses auteurs signalent qu’il s’agit d’une analyse secondaire, post- hoc.

Ils rappellent également que les participants ne prenaient pas de statines antérieurement à l’inclusion et que les résultats eussent pu être différents en cas de prise dès un plus jeune âge.

En outre, les effets secondaires n’ont pas été notifiés durant le suivi et la puissance statistique de l’étude a pu être insuffisante.

Enfin, il s’est agi d’un essai ouvert, donc avec risque de biais et le croisement entre les 2 groupes a été conséquent.

En conclusion, cette analyse secondaire de sujets âgés ayant participé à l’ essai ALLHAT-LLT démontre qu’ il n’ existe aucun bénéfice sur la mortalité globale ou la survenue d’ évènements pathologiques coronariens quand un traitement , en PP, est débuté chez des individus de plus de 65 ans, porteurs d’ une hypertension et d’ une dyslipidémie modérées. Il révèle , en outre, une tendance, non significative, à la hausse de la mortalité globale sous pravastatine des sujets les plus âgés, de 75 ans ou plus.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCES Han B et coll. :

Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention among Older Adults. ALLHAT-LLT. JAMA Intern Med., 2017

Prévention primaire par statines après 75 ans, pas de bénéfice.

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Nutrition
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