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29 juin 2017 4 29 /06 /juin /2017 06:13

Video : https://youtu.be/ETUHKDY68bA

Sucre le doux mensonge. Documentaire Arte.
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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Nutrition
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29 juin 2017 4 29 /06 /juin /2017 06:08

Le sucre et le cancer:

«Le sucre est en engrais pour le cancer. Le corps ne peut pas gérer 35 kg de sucre raffiné par an, il n'est pas fait pour ça.»

David Servan-Schreiber (Docteur en medecine et docteur en sciences)

Voir la vidéo : https://www.facebook.com/lavraiedemocratie/videos/563512260439501/

Lisez «Anticancer» : http://amzn.to/2sjygvT

Le sucre est en engrais pour le cancer.
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29 juin 2017 4 29 /06 /juin /2017 06:05

Pr Perronne Sémiologie persistante polymorphe après piqûre de tique : maladie de Lyme ?

Persistent polymorphic symptomatology after tick-bite: Lyme disease?

Christian PERRONNE* L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

RÉSUMÉ

Les formes classiques de la maladie de Lyme sont généralement faciles à gérer, mais des situations médicales se présentant sous forme de symptômes polymorphes non spécifiques, en majorité subjectifs, peuvent être déroutantes pour les médecins.

Des problèmes sérieux dans la mise au point des tests sérologiques ont été analysés dans le rapport de 2014 du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP).

Un rapport de 2016 de l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) souligne que dans toutes les études sur les sérologies, les populations sont mal définies rendant difficile l’interprétation des sensibilités et spécificités alléguées et qu’il faut en confronter les résultats aux données cliniques.

Chez ces malades souffrant de symptomatologies chroniques mal identifiées, tout n’est pas Lyme.

Il existe de nombreuses borrélioses dues à des espèces variées de Borrelia. Il existe des co-infections possibles avec d’autres bactéries ou parasites (Anaplasma, Bartonella, Ehrlichia, Neoehrlichia, Babesia, etc.). Il faudrait pouvoir utiliser des tests de diagnostic direct par isolement de la bactérie ou du parasite (amplification des acides nucléiques, séquençage à haut débit, etc.), mais ces tests ne sont pas disponibles en routine.

De la recherche fondamentale s’avère donc indispensable.

En pratique, devant un malade suspect de Lyme chronique et dont on n’a pas de confirmation diagnostique, il faut s’acharner à trouver des critères objectifs de maladie organique.

Il faut éliminer un autre diagnostic par un examen clinique complet et une exploration appropriée.

Si l’on n’a toujours pas d’orientation diagnostique précise, il faut proposer un traitement antibiotique d’épreuve.

La réponse au traitement peut être difficile à évaluer rapidement, en raison de l’évolution cyclique des symptômes et de leur exacerbation très fréquente, déclenchée par les anti- infectieux.

Plusieurs publications montrent des résultats contradictoires concernant le traitement anti- infectieux de la maladie de Lyme chronique.

Pour montrer des résultats significatifs, les critères d’évaluation doivent être précis.

La durée du traitement doit être suffisante. Des études cliniques sont nécessaires pour évaluer les meilleurs médicaments efficaces pour le traitement d’entretien en cas de symptomatologie persistante.

* Département des Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Universitaire Raymond Poincaré, 104 boulevard Raymond Poincaré, 92380 Garches.

Académie de Médecine séance du 20 septembre 2016

Article reçu le 16 août 2016, accepté le 19 septembre 2016

SUMMARY Version pre-print Publication à venir dans : Bull. Acad. Natle Méd., 2016, 200, n°7, ---, séance du 20 septembre 2016 Classical forms of Lyme disease are usually easy to manage, but medical conditions presenting with nonspecific pleomorphic symptoms, mainly subjective, may be disturbing for physicians. Serious problems in the development of serological tests were analyzed in a report published in 2014 by the French High Council for Public Health (Haut Conseil de la Santé Publique, HCSP). A report from the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) published in 2016, underlined that in serology-based studies, populations were poorly defined, leading to a difficult interpretation of quoted sensibilities and specificities, and that these results should be interpreted in the light of clinical data. In patients suffering from chronic poorly identified symptomatologies, Lyme disease is not the only possible diagnosis. Numerous borreliosis are due to various species of Borrelia. Co-infections with other bacteria or parasites (Anaplasma, Bartonella, Ehrlichia, Neoehrlichia, Babesia, etc.) are possible. Tests providing a direct diagnosis through the isolation of the bacterium or the parasite (polymerase chain reaction, high throughput sequencing, etc.) should be developed. Today these tests are not available in routine practice. Thus, fundamental research needs to be developed. In clinical practice, when a patient is suspected to suffer from chronic Lyme disease without any confirmation of the diagnosis, a physician should actively search objective criteria for an organic disease. A full complete clinical examination and appropriate investigations should discard another diagnosis. In absence of a clear diagnostic orientation, an empiric antibiotic treatment should be started. The response may be difficult to assess rapidly, due to the cyclic evolution of symptoms and of their frequent exacerbation, consequence of the anti-infectious drugs action. Several publications studying the efficacy of anti-infectious treatment of chronic Lyme disease gave contradictory results. The evaluation criteria must be precise to provide significant results. The duration of treatment should be long enough. New clinical studies are necessary in order to evaluate the best drugs able to be efficient for the maintenance phase treatment.

La maladie de Lyme, causée par Borrelia burgdorferi et transmise par les tiques, a d'abord été considérée comme un événement récent, rare et régional.

Nous avons maintenant la preuve que des bactéries très similaires ont infecté les humains au cours de la période glaciaire. Bien que le traitement antibiotique pour la maladie de Lyme soit efficace chez certains patients, en particulier pendant la phase précoce de la maladie, de nombreux patients souffrent d’une symptomatologie chronique avec persistance et évolution des signes et symptômes.

Il n’existe pas en routine de test pour vérifier la persistance des Borreliae.

De plus, d’autres microorganismes persistants, le plus souvent non détectables avec les techniques biologiques actuelles utilisées en routine, peuvent jouer un rôle dans la persistance des symptômes.

La physiopathologie des syndromes chroniques après la maladie de Lyme, traitée selon les recommandations actuelles, est encore débattue [1,2].

Les pièges diagnostiques dans la pratique de routine Les formes classiques de la maladie de Lyme sont généralement faciles à gérer, mais des situations médicales se présentant sous forme de symptômes polymorphes non spécifiques peuvent être déroutantes pour les médecins.

Très souvent, les symptômes sont en grande majorité subjectifs.

La maladie de Lyme chronique, ayant souvent comme fond commun fatigue intense et douleurs chroniques, peut mimer des maladies inflammatoires ou dégénératives chroniques, y compris une large gamme de maladies auto-immunes.

Bien que les praticiens, même les plus chevronnés, de toutes les spécialités médicales ont vraisemblablement rencontré des cas de maladie de Lyme, ils ne l’ont souvent pas reconnue.

Un obstacle majeur est que seulement 25% des patients rapportent une histoire de morsure de tique et seulement 50% présentent un érythème migrant primaire, la lésion initiale pathognomonique.

Cette lésion peut passer inaperçue ou être prise pour une "piqûre d'insecte" ou une "éruption allergique".

Les mini-érythèmes migrants ont peu de chance d'être diagnostiqués.

Les infections inapparentes et leur rôle dans la physiopathologie de certaines maladies d'étiologie incertaine Charles Nicolle, travaillant à l'Institut Pasteur de Tunis et lauréat du prix Nobel en 1928, a montré un grand intérêt pour le concept d’infections inapparentes comme le typhus, la syphilis et les fièvres récurrentes à Borrelia sp.

L'ulcère gastroduodénal est un autre exemple du lien caché entre une infection inapparente due à une autre bactérie spiralée, Helicobacter pylori, et une maladie chronique. B.burgdorferi peut persister dans les tissus, même après traitements antibiotiques, comme les modèles animaux l’ont prouvé et comme cela a été souvent démontré chez l’homme [3- 10].

En effet les formes dormantes et persistantes de bactéries de plusieurs genres peuvent échapper à l'effet bactéricide des antibiotiques et être responsables d'infections latentes. B. burgdorferi, ayant une structure génétique complexe, est un micro-organisme hautement adaptable capable de se soustraire à la réponse immunitaire par des processus variés.

Elle peut survivre en extracellulaire comme en intracellulaire.

La complexité de la maladie de Lyme nécessiterait des méthodes diagnostiques de haute qualité, cependant la sérologie est toujours le seul outil de diagnostic disponible en pratique.

Les données historiques, géographiques et microbiennes récentes montrent que des cas de syndromes chroniques post-piqûre de tique sont probablement dus à des agents pathogènes multiples et que ces infections inapparentes nécessitent une approche nouvelle.

Chez un malade en errance diagnostique chez qui l’on suspecte une maladie de Lyme chronique ou une maladie apparentée, il faut tout d’abord réaliser une sérologie de Lyme, malgré sa qualité insuffisante.

Pour les formes persistantes de la maladie correspondant aux phases secondaires et tertiaires, la sérologie reste le principal outil diagnostique [11-13].

La Société Américaine de Maladies Infectieuses (IDSA), relayée en Europe par l'Action concertée européenne sur la maladie de Lyme (EUCALB) a recommandé pendant longtemps un test à deux étapes, la première étape étant un test Elisa utilisant un sonicat brut de la souche B31 de Borrelia burgdorferi, dérivée de tiques et cultivée in vitro.

Si l’Elisa est positif, une confirmation par une immuno-empreinte (Western blot) IgG et IgM est nécessaire.

Selon leurs recommandations, l’immuno-empreinte ne doit pas être effectuée si l’Elisa est négatif.

Cependant, en 2011, les CDC ont modifié leurs recommandations reconnaissant qu’une immuno-empreinte IgG positive, malgré un Elisa négatif, était un critère diagnostique pour la maladie de Lyme.

Mais la plupart des praticiens utilisent encore le test à deux étapes, malgré la mauvaise sensibilité des tests Elisa, soulignée dans les publications scientifiques, allant de 34% à 70,5%.

Ces recommandations de l’IDSA n’ont plus cours aux Etats-Unis depuis février 2016, remplacées par celles de l’ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society) [14,15].

L’étalonnage des tests est un sujet crucial. Calibrage de la sérologie Lorsque la sérologie de Lyme a été mise au point, aucune méthode fiable n'était disponible pour être utilisée comme étalon.

Comme la plupart des signes et symptômes ne sont pas spécifiques, aucun score de diagnostic clinique fiable n'a pu être établi.

Le faible rendement de la culture et la difficulté à utiliser cette technique étaient d’autres obstacles majeurs.

Ainsi il est très difficile d’obtenir des populations de malades ou de témoins identifiés avec certitude, ce qui rend aléatoire les tentatives de mesure d’une sensibilité et d’une spécificité de la méthode sérologique utilisée.

Une valeur seuil de positivité pour les tests sérologiques a dû être déterminée arbitrairement, de façon pragmatique, sur les donneurs de sang.

Ainsi, comme cela a été rappelé par Marc Assous lors de la Conférence de consensus française de 2006, l’EUCALB a imposé en Europe que la sérologie de Lyme soit étalonnée par région sur 100 donneurs de sang en bonne santé en veillant à ce que la méthode ne dépiste jamais plus de 5% de sujets testés [16].

Cette valeur arbitraire ne correspond pas à une spécificité au sens scientifique du terme.

À la fin des années soixante-dix, quand la maladie de Lyme a été découverte, elle était considérée comme un phénomène rare et régional.

On peut donc comprendre qu’initialement un faible taux de prévalence ait été décidé arbitrairement, car les experts craignaient que les sérologies produisent trop de faux positifs.

Le problème est que cette décision initiale n’a jamais été remise en cause malgré l’évolution des données de la science.

Par ailleurs, la sensibilité est difficilement mesurable, en l’absence de populations de malades définies.

On se contente souvent d’une « validation » sur un échantillon de sérums connus pour être très positifs, ce qui représente un biais majeur et n’est absolument pas représentatif de la population générale des malades, avec la variété de leurs symptômes souvent non spécifiques et subjectifs.

De plus, certains utilisent les résultats de publications de cohortes de patients atteints de formes articulaires ou dermatologiques, cohortes pour lesquelles il était obligatoire d’avoir une sérologie de Lyme positive pour être inclus.

Le chiffre de 100% de séropositifs dans ces cohortes ne saurait en aucun cas être considéré comme une « sensibilité » du test, mais bel et bien comme un biais de recrutement.

Le diagnostic des formes neurologiques ou neuroborrélioses de Lyme est souvent tout particulièrement difficile à prouver.

La sensibilité des index de sécrétion intrathécale d'anticorps (mesure des anticorps spécifiques dans le liquide cérébro-spinal) est comprise entre 55 et 80%.

Dans une étude suédoise, les anticorps n’étaient présents dans le sérum que chez 23% des enfants présentant une neuroborréliose [13].

Dans deux essais cliniques majeurs sur la maladie de Lyme, de nombreux patients inclus étaient séronégatifs (40% dans la première étude) [17,18].

De nombreux cas de malades de Lyme chez qui on a isolé les Borreliae et chez qui la sérologie de Lyme était négative sont publiés [19,20].

Ces problèmes sérieux dans la mise au point des tests sérologiques ont été bien analysés dans le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique, publié en 2014 [21].

Ce rapport souligne que 20 tests Elisa sur 33 et 4 tests par immuno-empreinte sur 13 commercialisés en France n’étaient pas fiables.

Un rapport de l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), publié en avril 2016 fait un état des lieux des tests sérologiques disponibles en Europe et de leurs méthodes de validation [22].

Ce rapport souligne que dans toutes les études, les populations sont mal définis rendant difficile l’interprétation des sensibilités et spécificités alléguées. Il souligne que des études à fort risque de biais avaient été utilisées.

Le rapport dit que, faute de mieux aujourd’hui, on peut utiliser ces sérologies mais en les confrontant aux données cliniques et qu’il est indispensable de lancer de nouvelles études avec des populations bien définies.

Les causes possibles de séronégativité Plusieurs facteurs responsables de séronégativité ont été identifiés dans les cas confirmés de maladie de Lyme:

(I) le niveau arbitraire du seuil des tests,

(II) la séquestration des anticorps par des immuns complexes,

(III) la grande variété d'espèces et sous-espèces de Borrelia qui co-existent dans les différentes parties du monde et

(IV) les co-infections avec d'autres agents pathogènes qui peuvent être responsables de certains ou de l'ensemble des symptômes [23-24].

Chez ces malades souffrant de symptomatologies chroniques mal identifiées, tout n’est pas Lyme : - Il existe de nombreuses borrélioses.

Le complexe B. burgdorferi sensu lato comprend : B. burgdorferi sensu stricto (avec sa diversité génétique), B. afzelii, B. garinii (plusieurs sérotypes) et d'autres espèces isolées dans différentes parties du monde.

Certaines de ces espèces ont été isolées chez des patients symptomatiques. B. spielmanii a été isolée lors de lésions cutanées précoces. B. bavariensis, B. bisettii, B. valaisiana, B. americana, B. andersonii, B. lonestari et, plus récemment, B. kurtenbachii ont été isolées à partir de patients atteints de syndromes proches du Lyme [13].

Le rôle pathogène de B. lusitaniae, isolée dans un cas de vascularite, reste à être étayé.

Malgré cette diversité de souches, la plupart des tests disponibles dans le commerce reposent toujours sur l'isolat princeps B31 de B.burgdorferi isolé en 1982 dans le nord-est des Etats-Unis. Borrelia miyamotoi, récemment découverte, phylogénétiquement proche des Borreliae responsables des fièvres récurrentes, est maintenant reconnue comme une cause de syndrome comparable à la maladie de Lyme ou de fièvre récurrente en Asie, Europe et Amérique du Nord.

Habituellement, elle ne donne pas de réaction croisée avec les sérologies de B. burgdorferi.

Une espèce nouvellement découverte, dont le nom proposé est Borrelia mayonii, a été isolée récemment aux Etats-Unis chez des malades atteints de maladie de Lyme [25].

Aucun outil diagnostique n’est disponible pour la détection en routine de B. miyamotoi ou B. mayonii.

Une illustration des limites de la sérologie est l'exemple écossais.

En Grande Bretagne, la sérologie officielle détecte encore moins de malades que sur le continent.

Cela n’est pas le constat des praticiens de terrain au contact des malades. Un chercheur écossais a nettement amélioré la sensibilité de l'immuno-empreinte en utilisant des souches locales écossaises de Borrelia pour réaliser ses sérologies [26,27]. - Il faut aussi rechercher des co-infections avec d’autres bactéries ou parasites.

Les co- infections avec d'autres microbes ajoutent à la complexité de ces syndromes persistants.

Parmi les patients atteints de maladie de Lyme précoce aux Etats-Unis, de 2% à 12% étaient également atteints d’anaplasmose granulocytaire humaine, et 2% à 40% d’une parasitose, la babésiose.

On peut isoler de façon anecdotique chez des malades, quand cela est recherché dans un laboratoire disposant de techniques appropriées, divers micro-organismes.

L’espèce Bartonella henselae, bien connue chez l’homme, a été isolée chez quelques malades, mais le plus surprenant est que l’on a isolé aussi des espèces animales jusqu’alors inconnues en pathologie humaine: Bartonella doshiae, Bartonella schoenbuchensis et Bartonella tribocorum [28].

On peut isoler aussi : Erlichia sp., Rickettsia sp., Francisella tularensis ou Coxiella burnetii.

Une nouvelle bactérie pathogène liée aux morsures de tiques, Neoehrlichia mikurensis, a été découverte en Suisse puis retrouvée chez des malades en Suède atteints de lymphomes ou de maladies auto-immunes [13]. Il faudrait pouvoir utiliser des tests de diagnostic direct par isolement de la bactérie ou du parasite, mais ces tests ne sont pas disponibles en routine.

La culture de B. burgdorferi ou une détection de son génome par test d’amplification des acides nucléiques (TAAN ou PCR) peut occasionnellement confirmer le diagnostic clinique chez les patients séronégatifs, mais ces techniques peu utilisées aujourd’hui, ne sont habituellement pas assez sensibles pour être considérées comme méthode diagnostique fiable, en particulier en routine.

Cela pourrait changer, car certains travaux de recherche font espérer l’amélioration de la sensibilité des TAAN, dont certains sont utilisés en biologie vétérinaire.

En conséquence, de nombreux patients souffrant de signes et symptômes compatibles avec la maladie de Lyme, mais dont le test est négatif, pourraient enfin bénéficier d’un diagnostic microbiologique.

En pratique, devant un malade suspect de Lyme chronique et dont on n’a pas de confirmation dignostique, il faut s’acharner à trouver des critères objectifs de maladie organique.

On peut retrouver une lymphopénie, des anomalies discrètes du liquide cérébro-spinal, des tests neuro-cognitifs prouvant des troubles des fonctions supérieures, des anomalies à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et médullaire ou à l’imagerie cérébrale par tomographie par émission de positons (PET-scan ou scan-TEP) ou par tomographie d’émission mono-photonique (SPECT-scan ou scan-TEMP) ou la mesure du débit sanguin cérébral [29-31].

Les potentiels évoqués représentent une technique assez sensible pour objectiver des perturbations neurologiques.

Il faut éliminer un autre diagnostic par un examen clinique complet et une exploration avec l’aide des examens complémentaires appropriés.

Si l’on n’a toujours pas d’orientation diagnostique précise, il faut proposer, comme le propose le Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique de 2014, un traitement antibiotique d’épreuve.

Cette démarche diagnostique par traitement d’épreuve, qui reste courante pour la tuberculose par exemple, est considérée comme pertinente pour les neuroborrélioses [32].

Les cliniciens, nombreux à refuser de traiter sans preuve, préfèrent le plus souvent se retrancher sur un diagnostic communément admis mais peu étayé (« viral », « idiopathique », « auto-immun », « dégénératif », « inflammatoire » ou « psychosomatique »).

La réponse au traitement d’épreuve peut être difficile à évaluer au début.

En effet, l’exacerbation des signes et symptômes est un événement fréquent lors du traitement antibiotique de la maladie de Lyme, rendant difficile l’évaluation rapide de l’efficacité du traitement.

Les exacerbations aiguës au début du traitement, connus comme la réaction de Jarisch- Herxheimer, ont été bien décrites.

Les exacerbations au cours du traitement antibiotique prolongé de la maladie de Lyme chronique s’observent dans au moins les trois-quarts des cas, peuvent être d’apparition rapide, mais peuvent aussi se produire plus tard dans le cours du traitement.

Ces exacerbations peuvent avoir une évolution cyclique pendant des semaines ou des mois avant de disparaître progressivement.

L'évaluation de l'efficacité des antibiotiques, par rapport au placebo, après plusieurs semaines de traitement peut ainsi être biaisée.

En effet, certains patients traités, qui finiront par guérir, peuvent éprouver une exacerbation au moment de l'évaluation.

Le second biais est lorsque l'outil utilisé pour l'évaluation est trop général, comme un score de qualité de vie, ce qui n’analyse pas les différentes catégories de signes et symptômes (généraux, articulaires, neurologiques, cardiaques, etc.).

À un moment donné dans le temps, une certaine catégorie de signes ou symptômes peut avoir disparu et l'amélioration se maintiendra à long terme, tandis qu’une autre catégorie de signes et symptômes peut sembler s’aggraver transitoirement, conduisant à la conclusion erronée d'échec global.

Ainsi, plusieurs publications montrent des résultats contradictoires concernant le traitement de la maladie de Lyme chronique.

Plusieurs études ouvertes ont montré qu’une grande proportion de patients atteints de la maladie de Lyme chronique ont vu leur état s’améliorer après traitement antibiotique prolongé, avec un renforcement de l’effet en ajoutant de l’hydroxychloroquine [33-36].

Pour améliorer leur état, les patients avec une longue histoire de la maladie requièrent des traitements anti-infectieux plus longs.

Plusieurs études randomisées ont tenté d'évaluer l'efficacité du traitement antibiotique comparativement à un placebo dans la maladie de Lyme chronique.

Ces études ont montré une efficacité significative contre placebo si l’on mesure des signes précis et non un vague score de qualité de vie [37,38].

Dans l'étude de Krupp et coll., un traitement de quatre semaines par la ceftriaxone a amélioré le syndrome de fatigue, réévalué à 6 mois, avec une amélioration significative de 64% dans le groupe ceftriaxone contre 18,5% dans le groupe placebo (P

Dans l'étude de Fallon et coll. qui incluait des patients atteints de troubles de la mémoire persistants après un traitement initial de trois semaines par la ceftriaxone, un retraitement de dix semaines par la ceftriaxone fut efficace, par rapport au placebo, dans l'amélioration de leurs fonctions cognitives (P

Ces améliorations des troubles cognitifs ont été mesurées par des tests objectifs et corrélées à des modifications du débit sanguin cérébral mesuré par SPECT-scan [30].

Cependant, cet effet bénéfique fut transitoire et la différence entre les groupes retraités et les non-retraités disparut après 6 mois.

Cet effet transitoire des antibiotiques pourrait être dû à la persistance bactérienne.

Ainsi, ces deux études randomisées, qui ont évalué des objectifs spécifiques précis, ont montré un effet bénéfique du traitement antibiotique.

A l’inverse, deux études randomisées qui ont partagé une méthodologie identique (l’une à deux bras antibiotique versus placebo, la deuxième à trois bras en incluant une association antibiotique- hydroxychloroquine), ont utilisé un score général de qualité de vie [17,18].

Elles n’ont donc rien pu montrer.

De plus, ces deux études ont arrêté trop tôt les traitements à trois mois.

Si l’on ne mesure pas de critère objectif précis, seule la prolongation du traitement au-delà de trois mois peut permettre de constater l’amélioration clinique ultérieure, puis la guérison dans les cas les plus favorables.

La prolongation du traitement permet aussi de montrer que beaucoup de symptômes aggravés, mis sur le compte d’effets secondaires des anti-infectieux, ne sont en fait que des exacerbations plus ou moins prolongées qui finissent par disparaitre avec la continuation du traitement.

La conception des futures études randomisées devrait tenir compte de ces pièges potentiels, en prenant l’avis des médecins qui ont l’habitude de la prise en charge des malades atteints de Lyme chronique.

Après l’amélioration clinique ou la guérison, obtenues par le traitement d’attaque, de nombreux patients rechutent, dans des délais très variables, d’où la nécessité de mettre au point des traitements d’entretien adéquates. .

Des études cliniques sont nécessaires pour évaluer les meilleurs médicaments efficaces pour le traitement d’entretien de la maladie de Lyme chronique.

De nombreuses études ont montré les changements de formes de B. burgdorferi qui représentent des processus d’adaptation à l’environnement et aux agressions contre la bactérie [39,40].

Quelques études ont évalué in vitro quels médicaments sont capables de tuer les formes persistantes de Borrelia [41-46]. Le métronidazole et le tinidazole, qui ont une forte activité in vitro contre B. burgdorferi, sont également efficaces contre les formes kystiques de la bactérie [47].

La tigécycline est efficace contre les propagules, structures arrondies, de B. burgdorferi.

Certains médicaments, qui ne sont pas des antibiotiques, notamment des antiparasitaires, des antifungiques et des antilépreux comme la clofazimine peuvent jouer un rôle contre les bactéries persistantes.

Une petite étude clinique ouverte a été menée avec le fluconazole [48].

Un des médicaments les plus utilisés est l’hydroxychloroquine. L’hydroxychloroquine est capable d'augmenter l'activité bactéricide des antibiotiques dans le phagolysosome à l’intérieur des leucocytes, comme cela a été démontré pour Mycobacterium tuberculosis ou Coxiella burnetii.

En outre, il a été montré que l'hydroxychloroquine a un effet inhibiteur direct contre B. burgdorferi et une action sur les formes kystiques [49].

En plus de cet effet antibactérien, l'hydroxychloroquine est principalement connue comme médicament anti-parasitaire et son efficacité clinique pourrait être due en partie à son activité contre les parasites responsables de co-infections, comme Babesia.

L'étude des médicaments non antibiotiques efficaces devrait être incluse dans les programmes de recherche clinique.

Ainsi la dapsone, antimycobactérien actif contre la lèpre, s’est révélée efficace dans une étude ouverte [50].

Cela pourrait être une réponse partielle à la crainte de développer une résistance aux antibiotiques dans le traitement des formes chroniques de la maladie de Lyme.

Des études randomisées de qualité sont nécessaires.

Conclusion et perspectives

La grande complexité de la maladie de Lyme en fait une maladie extrêmement difficile à appréhender.

Elle reste un défi diagnostique, même pour les cliniciens les plus avertis. L'absence d'un étalon pour le diagnostic rend la gestion des patients difficile et entrave sérieusement la capacité à produire des statistiques précises, d'autant plus que des syndromes similaires pourraient être dus à d'autres causes, dont des agents microbiens variés. Il est urgent de favoriser la recherche fondamentale et clinique qui serait le moyen le plus rentable de s'assurer que les patients soient correctement diagnostiqués et que les meilleures stratégies thérapeutiques soient mises au point.

Le développement de nouvelles méthodes diagnostiques est une nécessité prioritaire.

De nouvelles méthodes de TAAN et de nouvelles techniques génomiques, telles que le séquençage à haut débit,

pourraient s'avérer prometteuses.

De nouvelles stratégies devraient être adoptées afin de déterminer les meilleurs traitements contre Borrelia sp. et les possibles co-infections.

L'ajout d'un traitement d’entretien au traitement d’attaque est nécessaire chez certains patients.

L’évaluation de l’efficacité de nouveaux traitements devrait non seulement porter sur les médicaments qui sont bien connus pour être efficaces contre les bactéries en croissance, mais aussi sur des médicaments qui peuvent être efficaces contre les bactéries persistantes, plus adaptés à la phase d’entretien du traitement.

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Pr Perronne Sémiologie persistante polymorphe après piqûre de tique : maladie de Lyme ? Article Académie de Medecine.
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29 juin 2017 4 29 /06 /juin /2017 05:31

Les patients atteints de cancer auraient un risque de suicide 55 % plus élevé que les personnes en bonne santé, selon les résultats préliminaires d'une étude.

Les patients atteints de cancer ont un risque de suicide 55 % plus élevé que les personnes en bonne santé, selon les résultats d’une recherche du département des soins de psychiatrie d'urgence et post-urgence à l'hôpital Lapeyronie de Montpellier.

Elle a été menée par l’équipe du Dr Raffaella Calati. Ces résultats "extrêmement préliminaires" ont été obtenus en regroupant les données de 15 études publiées entre 1983 et 2015 et provenant d'Australie, du Canada, de la Chine, de la Norvège, de la Corée du Sud, de la Suède, du Royaume-Uni et des États-Unis.

Les auteurs envisagent d’inclure d’autres études à leur analyse initiale. Si de précédents travaux ont révélé que les taux de suicide étaient plus élevés chez les malades du cancer que dans la population générale, cette nouvelle recherche tente de quantifier le risque.

Elle n'a pas encore été soumise à une revue médicale pour publication, l’analyse étant toujours en cours.

Toutefois, les résultats préliminaires ont été présentés au Congrès européen de psychiatrie qui s’est tenu à Florence (Italie) en avril 2017, après avoir été examinés par l'Association européenne des psychiatres.

Pour les auteurs, l'évaluation du risque de suicide chez les patients atteints de cancer est primordiale.

Ces derniers doivent faire l'objet d'un dépistage et être traités pour l'anxiété ou la dépression.

Les personnes ayant des pensées suicidaires et des antécédents de tentatives de suicide doivent être suivies, en particulier au moment de l’annonce du diagnostic.

Une étude, menée en 2014 par le centre de recherche Cancer Research UK et le gouvernement écossais, a révélé que trois quarts des malades de cancer souffrant en plus d’une dépression clinique ne recevaient aucun traitement pour soigner cette dernière.

Les dernières actualités de la recherche contre le cancer sont présentées pour Sciences et Avenir.

Le diagnostic de cancer augmente de 55% le risque de suicide.
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29 juin 2017 4 29 /06 /juin /2017 00:29

Une équipe de Boston vient d’identifier deux nouveaux auto-antigènes spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (GNS et FLNA).

Ils sont la cible d’une réponse immune qui pourrait initialement être dirigée contre certains peptides du microbiote intestinal. Une ouverture pour améliorer le diagnostic et le traitement.

L'étude est publiée dans « Journal of Clinical Investigation ». Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR), des cellules T auto-réactives provoquent une inflammation et une destruction progressive des articulations.

Les facteurs de risque génétiques les plus importants sont les allèles HLA-DRB1 SE. Ils sont associés à la PR séropositive pour le facteur rhumatoïde (FR) et/ou l’anticorps anti-protéine citrullinée (AAPC), ce dernier étant le seul auto-anticorps spécifique de la PR identifié jusqu’ici.

Les facteurs de risque environnementaux sont moins bien définis.

Toutefois, de récentes données suggèrent qu’une immunité muqueuse, déclenchée par une interaction avec des microbes intestinaux ou oraux ou des antigènes inhalés dans les poumons, pourrait être à l’origine de l’auto-immunité dans les articulations.

Une étude a par exemple mis en évidence une dysbiose intestinale chez des patients nouvellement diagnostiqués, caractérisée par un excès d’espèces Prevotella, en particulier de P. copri.

Deux auto-antigènes identifiés L’équipe du Dr Annalisa Pianta (Massachusetts General Hospital, Boston) a, elle, identidié un lien possible inflammation articulaire et microbiote intestinal.

En utilisant une nouvelle approche pour détecter des peptides présentés par HLA-DR (épitopes des cellules T) dans la synoviale ou les lymphocytes périphériques, l’équipe du Dr Annalisa Pianta (Massachusetts General Hospital, Boston) a pu identifier deux nouveaux auto-antigènes - GNS (N-acétylglucosamine-6-sulfatase) et FLNA (filamine A).

Ces auto-antigènes sont ciblés par les cellules T et B chez plus de 50 % des patients souffrant de PR, mais pas chez les témoins sains ou les patients affectés par d’autres maladies rhumatismales.

Les 2 auto-antigènes sont fortement exprimés dans la synoviale enflammée. Tandis que FLNA n’est pas citrulliné, GNS est citrulliné et les anticorps anti-GNS sont corrélés au taux d’AAPC.

Autre découverte importante, les peptides GNS et FLNA présentés par HLA-DR sont très similaires aux épitopes des protéines de certaines bactéries commensales de l’intestin, et notamment les espèces Prevotella.

De plus, les patients montrant une réactivité aux peptides GNS et/ou FLNA, présentent aussi une réactivité aux peptides microbiens ; et la réactivité aux auto-peptides GNS et/ou FLNA est corrélée aux taux d’anticorps anti-P. copri.

Ces résultats suggèrent que des réponses immunitaires au niveau de la muqueuse intestinale pourraient contribuer à la maladie dans un large sous-groupe de patients affectés de PR.

Améliorer le diagnostic et le traitement

Cette découverte pourrait permettre d’améliorer le diagnostic et le traitement. L’ajout des 2 auto-anticorps spécifiques de la PR (GNS et FLNA) au test standard d’auto-anticorps (FR et AAPC) pourrait accroître le pourcentage de patients séropositifs pour la PR (de 70 % à 90 % environ).

De même, l’ajout de l’antigène GNS citrulliné au test de l’AAPC pourrait rendre le test encore plus sensible.

Ces marqueurs de diagnostic sont importants pour instaurer au plus tôt le traitement modifiant l’évolution de la PR.

Enfin, estiment les chercheurs, « l’identification des patients présentant ces anticorps (GNS et FLNA) pourrait permettre d’évaluer et de développer des traitements adjuvants, comme de brèves antibiothérapies ciblées ou des modifications diététiques ».

Source : Lequotidiendumedecin.fr

Polyarthrite rhumatoïde : une auto-immunité liée aux bactéries intestinale.
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28 juin 2017 3 28 /06 /juin /2017 17:35

Traduction de la conférence de presse ONU

"Violations des droits de l'homme des patients atteints de fièvre et de maladie de Lyme en raison de l'enquête internationale"

"Un rapport soumis à l'Organisation mondiale de la santé a abouti à une réunion entre un Rapporteur spécial du Conseil des droits de l'homme des Nations Unies et des professionnels de la santé, des scientifiques, des experts et des défenseurs des droits de l'homme le 7 juin à Genève, en Suisse. Cette réunion a porté sur les violations des personnes atteintes d'infections à la borreliose, comme la fièvre récurrente et la maladie de Lyme...."

Rapporteur spécial, le Dr Dainius Pūras a entendu des exposés sur l'éventail de ces violations par des représentants d'un Comité spécial international chargé de mettre à jour les codes diagnostiques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour les infections à la borreliose et Global RBCC, un consortium répondant à l'épidémie de maladie de Lyme .

Jenna Luché-Thayer, experte en droits de l'homme avec 32 ans d'expérience dans 42 pays, a déclaré: "Les infections à la Borreliose sont une pandémie, notamment la fièvre récurrente et la borreliose de Lyme.
 
Les codes diagnostiques de l'OMS ne reconnaissent pas beaucoup des conditions invalidantes causées par ces infections. Partout dans le monde, les systèmes médicaux utilisent ces codes pour diagnostiquer la maladie et déterminer les traitements.
 
Les codes périmés donnent aux personnes très malades un traitement refusé, même si les options de traitement respectent l'étalon-or internationalement accepté pour les lignes directrices établies par l'Institut de médecine (OIM).
 
En plus du déni de soins, il existe des attaques contre les professionnels de la santé qui suivent ces lignes directrices pour traiter les patients atteints de maladie de Lyme chronique ".

L'ancien conseiller principal auprès des Nations Unies et du gouvernement des États-Unis a demandé: «Pouvez- vous imaginer des enfants très malades, enlevés par la force à leurs parents , pouvoir se soigner avec des traitements issus des lignes directrices basées sur l'étalon-or, ? Cela se produit dans de nombreux pays.
 
Pouvez-vous imaginer que les compagnies d'assurance maladie répondent aux patients de Lyme qu'ils ne couvriront pas leurs traitements mais paieront leur euthanasie?
 
Selon le chercheur néerlandais Huib Kraaijeveld, cela se produit en Europe. Ce sont des actions honteuses et prédatrices, et semblent être en grande partie motivées par une science périmée, des codes dépassés et des motivations financières divergentes ", a déclaré Luché-Thayer.

Les bactéries de la maladie de Lyme - similaires à celles de la syphilis - sont connues pour échapper à la réponse immunitaire et former des biofilms difficiles à éradiquer.
 
Les disputes concernant un traitement approprié laissent souvent les patients sans options de traitement alors que leurs symptômes neurologiques, cardiaques et arthritiques invalidants, ainsi qu'une fatigue et une douleur sans relâche les rendent très malades.
 
La péricardite de lyme, une infection du cœur très grave, peut même causer la mort et un Lyme non diagnostiqué peut entraîner une démence.

Des centaines de publications examinées par des pairs décrivent des conditions physiques graves causées par l'infection. Ils comprennent la néphrite de Lyme, l'hépatite, les anévrismes aortiques, l'infection persistante, les accidents vasculaires cérébraux et la maladie congénitale de Lyme.
 
Les complications de la Syphilis sont clairement énumérées et détaillées dans les codes de l'OMS alors que la plupart des complications de Lyme ne le sont pas.

Le Dr Clement Meseko, chef de la recherche et défenseur de l'éducation et de l'hygiène de l'environnement à l'Institut national de recherche vétérinaire à Vom, au Nigéria, a déclaré au Rapporteur spécial:
 
"De nombreux Africains dépendent du bétail pour leur subsistance et les expose à la borreliose zoonotique. Les codes de diagnostic de l'OMS pour ces infections doivent être mis à jour et la surveillance à travers l'Afrique doit être améliorée. Jusqu'à ce que cela se produise, beaucoup de gens en Afrique vont en souffrir de plus en plus. "

Les codes de diagnostic de l'OMS pour la maladie de Lyme sont parallèles aux opinions de la Société des maladies infectieuses d'Amérique (IDSA).
 
L'IDSA est une société médicale privée qui favorise les limitations strictes de traitement, quelle que soit la réponse du patient à la maladie de Lyme, et contrairement à leurs recommandations pour d'autres groupes de patients souffrant d'une infection persistante.
 
Certains membres de l'IDSA estiment qu'une maladie mentale non diagnostiquée, plutôt qu'une infection persistante, pourrait expliquer pourquoi les protocoles recommandés par l'IDSA échouent sur des milliers de patients atteints de Lyme cliniquement diagnostiqués.

Les lignes directrices 2006 sur le traitement de l'IDSA concernant Lyme ne respectent pas les normes internationalement acceptées de l'OIM pour les lignes directrices.
 
Certains des auteurs de lignes directrices fournissent un témoin expert pour les assureurs contre les patients atteints de Lyme;
 
Et les assureurs utilisent les lignes directrices 2006 de l'IDSA pour refuser la couverture des traitements à partir de lignes directrices qui respectent les normes de l'OIM.

Le Dr McManus est fondateur de l'unité des maladies virales à l'Université de Sydney et d'un directeur du conseil de la Société internationale de maladie de Lyme et des maladies associées (ILADS). ILADS est une société médicale qui a développé des directives de traitement axées sur le patient qui répondent aux normes de l'OIM.

Le Dr McManus est très préoccupé par le manque d'outils de diagnostic pour les milliers de patients australiens qui présentent des symptômes de maladies transmises contre les tiques, mais qui ne sont jamais positifs pour la maladie de Lyme car ils présentent des formes variantes de fièvre récurrente.
 
Selon McManus, de faibles outils de diagnostic et le manque de familiarité clinique laissent la plupart de ces patients non traités.

«Chaque patient a droit à la santé dans le contexte de l'incertitude scientifique.
 
La maladie de Lyme est une condition biologique qui nécessite des soins », explique la bioéthique Diane O'Leary, de l'Institut Kennedy d'éthique de l'Université de Georgetown.
 
«Aucune organisation de la santé ne peut adopter ou soutenir une politique de la maladie de Lyme qui entrave l'accès des patients aux soins médicaux biologiques en raison des dommages inutiles pouvant résulter de la négation des soins. Il ne peut pas être éthiquement justifié. "

Le professeur Christian Perronne est un spécialiste des maladies infectieuses et tropicales de renommée internationale avec plus de 300 publications scientifiques et a joué un rôle consultatif auprès de l'OMS.
 
La Professeur Perronne a demandé au Rapporteur spécial:
 
"Comment les options de traitement de l'IDSA peuvent-elles être retenues pour ces patients très malades? Cela va à l'encontre du serment d'Hippocrate de ne pas nuire.
En France, j'ai utilisé des options de traitement prolongées de plus de six semaines pour aider avec succès des milliers de patients ".

Les représentants ont également assisté à la présentation annuelle du Rapporteur spécial au Conseil des droits de l'homme des Nations Unies et ont rencontré des délégués officiels et diplomatiques de nombreux pays pour discuter de leurs préoccupations.

Selon le comité ad hoc et le fondateur mondial de RBCC, Luché-Thayer, ce n'est que le début de leurs actions.
 
"Nous signalerons toute agence gouvernementale, conseil médical, société médicale ou compagnie d'assurance maladie qui interfère avec ces droits de l'homme, a déclaré Luché-Thayer.
 
«Nous sommes des acteurs ayant une portée mondiale et une présence internationale et le Rapporteur spécial a le mandat d'enquêter sur tous ces abus».
"Violations des droits de l'homme des patients atteints de fièvre et de maladie de Lyme en raison de l'enquête internationale". Traduction de la conférence de presse ONU.
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28 juin 2017 3 28 /06 /juin /2017 15:54

Impacts du glyphosate sur la santé et l’environnement, ce que dit la science

Traitement d’un champ au glyphosate au Royaume-Uni en 2014. Chafer Machinery/Flickr, CC BY

Alors que l’initiative citoyenne européenne « Stop Glyphosate » a réuni le 15 juin dernier le million de signatures nécessaire pour être étudiée par la Commission européenne, les débats se poursuivent dans l’UE au sujet du renouvellement de la licence d’utilisation de cet herbicide chimique.

Au cœur des discussions, la question de la dangerosité de ce produit pour la santé et l’environnement.

Ce lundi 26 juin, l’État de Californie a pour sa part tranché en décidant de classer le glyphosate-Roundup comme potentiellement cancérogène.

On connaît le glyphosate depuis le début des années 1970 lorsqu’il fut introduit par Monsanto avec la commercialisation du Roundup.

Depuis, d’autres glyphosates sont apparus, portant différents noms et répondant à diverses formules chimiques en fonction des adjuvants utilisés pour les élaborer.

Ces herbicides figurent parmi les plus utilisés en agriculture.

Les raisons en sont multiples : simplicité d’utilisation, coût modique, action sur certaines voies métaboliques de la croissance des végétaux qui n’existent pas chez les animaux.

Quoique la toxicité des glyphosates ne fait pas doute, de nombreuses controverses existent quant au degré de cette toxicité sur les différents organismes vivants et sur l’environnement.

Cette toxicité dépend non seulement du type de la formulation du glyphosate, mais aussi des facteurs environnementaux tels que la température, le pH, la nature et la structure du sol, ainsi que les sédiments en suspension et la concentration en algues alimentaires dans le cas des milieux aquatiques.

Quels impacts sur la flore ?

Le mode d’action des glyphosates consiste à inhiber une voie métabolique spécifique de la croissance des plantes, voie metabolique qui n’existe pas chez les autres organismes vivants, comme les animaux ou les insectes.

Mais ces substances n’affectent pas uniquement les mauvaises herbes contre lesquelles on les utilise.

Et l’avis selon lequel les glyphosates sont facilement dégradés et absorbés dans les sols – donc sans effet néfaste sur l’agriculture – est erroné.

Des études ont ainsi montré que les glyphosates se trouvent facilement acheminés des tiges vers les racines ; ils peuvent de cette façon être stabilisés et affecter négativement les plantes non ciblées par le traitement.

Parmi ces effets négatifs, on note une réduction de l’absorption des éléments nutritifs du sol, comme le manganèse, le zinc, le fer et le bore, éléments connus pour leurs rôles dans les mécanismes de résistance des plantes aux maladies.

Par conséquent, en réduisant l’absorption de ces éléments nutritifs, les glyphosates affectent indirectement la résistance des plantes aux maladies, ce qui induit en retour une utilisation plus intense de pesticides.

Quels impacts sur la faune ?

Les effets toxiques sur la faune s’avèrent plus importants que sur les plantes.

Des études de toxicité menées sur les rats ont démontré que si le glyphosate-Roundup (le plus connu des glyphosates) n’a pas induit d’effets toxiques visibles sur les femelles en gestation, il a eu un effet négatif sur la fertilité des mâles, notamment des anomalies au niveau des spermatozoïdes et une baisse de la fertilité.

D’autres expérimentations, conduites notamment sur des grenouilles, ont démontré que les adjuvants – c’est-à-dire les composants autres que le principe actif entrant dans la composition du Roundup – avaient des effets négatifs, notamment sur les hormones thyroïdiennes de grenouilles.

On a d’autre part noté un impact plus important des glyphosates sur les oiseaux sauvages que sur les oiseaux domestiques.

Chez ces derniers, le facteur de son accumulation dans l’organisme est relativement faible car ils sont moins directement exposés à ces substances.

Du côté des organismes marins, même s’ils sont moins concernés que les espèces terrestres, de nombreuses études ont rapporté que le glyphosate avait provoqué des lésions du foie et des reins, comme chez le tilapia du Nil ; après 96 heures d’exposition à des doses relativement élevées, une mortalité accrue a été observée.

D’autres études ont révélé que les glyphosates provoquaient une diminution de certaines fonctions du foie et du métabolisme général.

Quels impacts sur les sols ?

Des études ont montré que le glyphosate possède un potentiel perturbateur affectant les microbes du sol. Il faut toutefois souligner que l’absorption, la dégradation et la lixiviation (c’est-à-dire la perte des éléments minéraux par lessivage) des sols causées par les glyphosates varient selon les types de sols ; beaucoup reste encore à comprendre dans ce domaine.

Cette variabilité et cette incertitude rendent très difficile l’établissement d’un tableau clair du devenir des glyphosates dans les sols.

Certaines études ont cependant montré que ce dernier varie, certains complexes minéraux du sol retenant davantage les glyphosates que d’autres.

Il faut ici souligner que la matière organique – un des éléments les plus actifs du sol – ne semble pas avoir de capacité à absorber et retenir les glyphosates ; mais elle pourrait jouer un rôle dans ce processus.

Même chose pour les éléments nutritifs des sols qui semblent également jouer un rôle réel dans l’absorption des glyphosates.

L’hypothèse de l’implication du phosphate dans ce processus a été avancée, même si certaines contradictions ont été soulignées.

Dans certains sols, la désorption du phosphate favoriserait la dégradation des glyphosates ; dans d’autres, on note un effet contraire, sinon aucun effet.

Ces observations ont amené à classer les sols en deux catégories : ceux qui sont sujets à une compétition entre les glyphosates et le phosphate, avec une préférence pour ce dernier ; ceux possédant des sites spécifiques d’adsorption, en faveur soit des glyphosates ou du phosphate.

Par conséquent, un sol riche en phosphate pourrait retenir moins de glyphosates, induisant une plus grande contamination des couches inférieures du sol et des nappes phréatiques ; à l’inverse, la pauvreté des sols en phosphates constituerait un facteur favorisant l’accumulation des glyphosates dans les couches supérieures des sols et donc une plus grande accumulation par les plantes.

D’autres études ont montré que les glyphosates utilisés aux doses recommandées en agriculture n’avaient aucun effet négatif sur les populations microbiennes – la flore microbienne représentant l’un des principaux facteurs de dégradation des glyphosates dans les sols – et peu d’effets sur les populations fongiques ; des effets stimulants ont même été observés sur certaines espèces microbiennes.

Quels impacts pour l’homme ?

Comme toutes les études de toxicité des produits chimiques, la toxicité des glyphosates sur l’homme a fait l’objet de peu d’études, comparativement à celles menées sur les animaux ; ceci est principalement imputable aux difficultés techniques et éthiques, sans compter bien sûr les contraintes d’ordre financier et commercial.

Même si de nombreuses études ont souvent démontré que les adjuvants utilisés – notamment le polyoxyethyleneamine ou POEA – sont beaucoup plus nocifs que le principe actif des glyphosates, il n’en demeure pas moins que cette catégorie de pesticides représente un danger pour l’environnement et la santé humaine.

Tous les pesticides contiennent des adjuvants ; la toxicité de ces composés ne fait que s’ajouter à celle du principe actif.

Aujourd’hui, si les organismes de régulations considèrent les glyphosates comme non toxiques aux doses recommandées, la communauté scientifique est elle convaincue que ces substances sont toxiques et même cancérogènes, à l’image de nombreux pesticides.

À titre d’exemple, l’Agence internationale pour la recherche sur le cancer (IARC) a publié en mars 2015 un rapport classant le glyphosate comme « cause probable de cancer chez l’homme », alors que l’Agence européenne de la sécurité alimentaire (EFSA) avait pour sa part indiqué en novembre de la même année qu’il était peu probable que le Roundup représente un risque cancérogène pour l’homme.

Cette controverse a été attisée en mars 2017 par la décision de l’Agence européenne des produits chimiques (ECHA) de ne pas classer le glyphosate comme produit cancérogène ; à cela s’ajoute le revirement de l’Organisation mondiale de la santé qui en mai 2016 a déclaré le Roundup comme non potentiellement cancérogène alors qu’elle avait dit le contraire quelques mois plus tôt.

Récemment, un groupe de scientifiques a publié un commentaire à propos de cette polémique autour du caractère cancérogène ou non du glyphosate.

Ces derniers considèrent qu’il est plus approprié et plus rigoureux scientifiquement de considérer ce produit comme cancérogène au vu des évaluation et des données scientifiques portant sur des cas de cancers rapportés chez l’homme et certains animaux en laboratoire.

En se basant sur cette conclusion et en absence de toute preuve du contraire, il apparaît donc raisonnable de conclure que les glyphosates, sous toutes leurs formulations chimiques, doivent être considérés comme potentiellement cancérogènes.

 

 

Il est donc urgent de mener des études beaucoup plus approfondies visant à obtenir des données fiables quant aux effets directs et indirects de ces produits sur les organismes vivants, l’environnement et l’homme. Une urgence dictée par l’utilisation massive de ces substances en agriculture… Il serait malheureux de revivre le drame du DDT, cet insecticide reconnu comme dangereux et interdit dans les années 1970.

Impacts du glyphosate sur la santé et l’environnement, ce que dit la science.

http://mobile.reuters.com/article/idUSKBN1951VZ?utm_campaign=Storylift+-+PO_YJ_O6&utm_source=Storylift&utm_medium=PO_YJ_O6&utm_content=A

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28 juin 2017 3 28 /06 /juin /2017 15:46

Vaccins : Pour Luc Perino l'obligation n'est pas la solution. Le Monde.

Pour Luc Perino, médecin généraliste et écrivain, la généralisation des obligations vaccinales étudiée par la ministre de la santé, Agnès Buzyn, serait contre-productive. Il plaide pour une vaccination libre et responsable pour améliorer la couverture de la population

Ceci est une lettre à notre nou­velle mi­nistre de la santé.

La vac­ci­na­tion est la plus belle vic­toire de la mé­de­cine. La plu­part des vac­cins af­fichent un ratio bé­né­fices/risques lar­ge­ment su­pé­rieur à tous les autres mé­di­ca­ments et pré­sentent un coût bien plus faible par an­née-qua­lité de vie ga­gnée.

Vous af­fi­chez donc lo­gi­que­ment une vo­lonté d'amé­lio­rer la cou­ver­ture vac­ci­nale dans notre pays. Quel pro­fes­sion­nel de santé res­pon­sable pour­rait pen­ser au­tre­ment ?

Plus en­core que les autres po­li­tiques, celle de la santé pu­blique né­ces­site une adap­ta­tion aux sub­jec­ti­vi­tés ci­toyennes.

L'his­toire nous montre que toute er­reur dans une po­li­tique vac­ci­nale se paie par un recul de la cou­ver­ture vac­ci­nale, non seule­ment pour le vac­cin consi­déré, mais aussi pour d'autres.

L'hy­gié­nisme so­cial et les obli­ga­tions vac­ci­nales du XIXe  siècle ont lar­ge­ment contri­bué à nos ac­quis sa­ni­taires et so­ciaux.

Il n'est pas ques­tion ici de dé­ni­grer les po­li­tiques sa­ni­taires de nos an­cêtres, ce­pen­dant, nous sommes très loin de cette époque et les temps ont beau­coup changé.

Le gou­ver­ne­ment au­quel vous ap­par­te­nez af­fiche clai­re­ment sa vo­lonté de don­ner la prio­rité à l'édu­ca­tion, seule ca­pable de pro­mou­voir une so­ciété -libre et res­pon­sable.

Une gé­né­ra­li­sa­tion des obli­ga­tions vac­ci­nales, dans un tel contexte, ap­pa­raît d'em­blée comme an­ti­no­mique. Mais au-delà de cette -an­ti­no­mie, il nous semble qu'une telle dé­ci­sion se­rait contre-pro­duc­tive pour de mul­tiples rai­sons.

N'ou­blions pas que ce sont les obli­ga­tions vac­ci­nales his­to­riques qui ont fait le ter­reau des sectes an­ti­vac­ci­nales dont vous ne pou­vez igno­rer le pou­voir de nui­sance.

Une gé­né­ra­li­sa­tion des obli­ga­tions leur four­ni­rait un nou­vel élan. Leur rai­son­ne­ment -bi­naire s'ins­crit dans la mon­tée des po­pu­lismes (le chô­mage est dû à la mon­dia­li­sa­tion, ou en­core le ter­ro­risme est dû à l'im­mi­gra­tion).

En ma­tière sa­ni­taire, cette confu­sion entre cor­ré­la­tion et cau­sa­lité peut être en­core plus dé­vas­ta­trice : les sectes ne se privent ja­mais de faire le lien entre tout évé­ne­ment -pa­tho­lo­gique sur­ve­nant après un vac­cin et le vac­cin lui-même.

Par ailleurs, le mot « obli­ga­toire » est pro­gres­si­ve­ment de­venu tabou dans notre pays et il n'est pas de na­ture à apai­ser les es­prits dans le do­maine sen­sible de la vac­ci­no­lo­gie.

Fort heu­reu­se­ment, mal­gré la mon­tée des po­pu­lismes, notre pays -conserve un haut ni­veau d'édu­ca­tion. Il se trouve que cet avan­tage se ré­vé­le­rait éga­le­ment être un pro­blème pour élar­gir les obli­ga­tions vac­ci­nales.

En effet, nos conci­toyens ont bien re­mar­qué que la pro­mo­tion des vac­cins, tra­di­tion­nel­le­ment ré­ser­vée aux ins­ti­tu­tions et aux mé­de­cins, est de plus en plus usur­pée par les in­dus­triels qui, après avoir long­temps dé­laissé le mar­ché de la vac­ci­na­tion, en ont ré­cem­ment dé­cou­vert les pro­messes.

La mise en place d'obli­ga­tions ad­mi­nis­tra­tives pour des pro­duits lar­ge­ment pro­mus par le mar­ché privé se­rait in­évi­ta­ble­ment as­si­mi­lée à une col­lu­sion d'in­té­rêts.

Cela est la ran­çon d'un haut ni­veau d'édu­ca­tion…

Il y a seule­ment quelques dé­cen­nies, lorsque les mé­de­cins en étaient les seuls pro­mo­teurs, fer­vents et dis­crets, des vac­cins non obli­ga­toires tels que rou­geole, oreillons, ru­béole, co­que­luche, mé­nin­gite à Hae­mo­phi­lus, etc., ont été mis en place avec des taux de cou­ver­ture iden­tiques à ceux des vac­cins obli­ga­toires.

Cela prouve que l'édu­ca­tion, l'in­for­ma­tion éclai­rée et la confiance en son pra­ti­cien peuvent faire beau­coup mieux que toutes les obli­ga­tions.

Tout par­ti­cu­liè­re­ment dans un pays peu­plé de Fran­çais !

Les vac­cins sont vic­times de leur suc­cès et ils ont changé la so­cio­lo­gie de la vac­ci­na­tion.

Cer­tains peinent à com­prendre l'in­té­rêt d'une vac­ci­na­tion pour une ma­la­die presque dis­pa­rue. Seule l'édu­ca­tion peut ap­por­ter une ré­ponse à ce pa­ra­doxe ap­pa­rent. Mais la so­cio­lo­gie vac­ci­nale a changé dans notre pays, bien au-delà de ce que l'on pou­vait ainsi pré­voir. Ne don­nons qu'un exemple.

Le mé­lange dans une même se­ringue de vac­cins obli­ga­toires et non obli­ga­toires existe de­puis long­temps, mais ce n'est que tout ré­cem­ment que ces mé­langes ont pro­vo­qué in­ter­ro­ga­tions, sus­pi­cions et contes­ta­tions.

De tels ques­tion­ne­ments ré­sultent de plu­sieurs fac­teurs, parmi les­quels on peut citer le tra­vail très ha­bile des sectes an­ti­vac­ci­nales, une confu­sion gran­dis­sante entre santé pu­blique et santé mar­chande, et de mé­mo­rables er­reurs de com­mu­ni­ca­tion, comme celle au­tour du H1N1.

Sup­pri­mer toutes les obli­ga­tions vac­ci­nales pré­sen­te­rait as­su­ré­ment plu­sieurs avan­tages : pri­ver les sectes an­ti­vac­ci­nales de leur meilleure arme ; évi­ter les sus­pi­cions de col­lu­sions d'in­té­rêts ; re­don­ner la pre­mière place à l'in­for­ma­tion et à l'édu­ca­tion qui ont gran­de­ment fait leurs preuves en ce do­maine.

Enfin, la vac­ci­na­tion de­ve­nant un acte res­pon­sable et libre per­met­trait de com­bler le fossé entre science et jus­tice dans le do­maine de la santé. -Ci­tons, entre autres, ce cas où l'Etat fran­çais a été condamné à ver­ser une forte in­dem­ni­sa­tion à une in­fir­mière ayant dé­ve­loppé une sclé­rose en plaques peu après une vac­ci­na­tion obli­ga­toire contre l'hé­pa­tite B.

Ma­dame la Mi­nistre, nous par­ta­geons votre in­quié­tude de­vant la baisse de cer­taines cou­ver­tures vac­ci­nales et nous louons votre in­ten­tion d'y re­mé­dier au plus vite.

Mais l'ex­ten­sion des obli­ga­tions vac­ci­nales n'est cer­tai­ne­ment pas une ré­ponse adap­tée à notre pays.

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28 juin 2017 3 28 /06 /juin /2017 12:44

Psoriasis et malformations fœtales : dans l’ombre de la Dépakine ®, l’affaire Soriatane ®.

 

Pourquoi l’affaire n’a-t-elle toujours pas pris corps ? Soriatane® ou acitrétine : comme tous les rétinoïdes de synthèse c’est un puissant tératogène.

 

A ce titre ce médicament fait l’objet (depuis 2012) d’un « Programme de Prévention de la Grossesse », qui comprend des mesures contraignantes pour les professionnels de santé et les patientes.

Or l’Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM) a réalisé une « étude d’impact » qui montre que tout est très loin d’être parfait.

« Parmi les femmes en âge de procréer, les tests de grossesse réalisés à l’initiation du traitement par Soriatane® ont augmenté mais restent insuffisamment effectués, vient de révéler l’ANSM.

De plus, des grossesses surviennent toujours en cours de traitement ou dans les mois suivant son arrêt, malgré le risque tératogène bien connu de ce médicament. »

En d’autres termes les règles édictées par l’ANSM ne sont pas respectées et c’est l’ANSM qui le révèle.

Résumons. Soriatane® est indiqué dans les formes sévères de psoriasis (en monothérapie ou en association à la puvathérapie) dans les dermatoses liées à des troubles sévères de la kératinisation et dans les formes sévères de lichen plan en cas d’échec des thérapeutiques habituelles.

« Respect très insuffisant »

L’affaire n’est pas nouvelle.

Une première étude publiée en 2014 avait montré la survenue de 470 grossesses parmi les femmes ayant initié un traitement par Soriatane® entre 2007 et 2013 – ainsi qu’un « respect très insuffisant « de la réalisation des tests de grossesses avant la première prescription de ce puissant agent tératogène – ainsi que tout au long du traitement.

« A la suite de cette étude, les conditions de prescription et délivrance de l’acitrétine avaient été renforcées en février 2014, limitant l’instauration du traitement aux seuls dermatologues et imposant qu’une prescription soit effectuée chaque année par ces spécialistes.  Cette mesure avait été mise en place afin que l’ensemble des médecins susceptibles d’initier le traitement reçoivent systématiquement un exemplaire des documents de réduction des risques (guides médecin, fiches patiente et patient). »

Résultat ? Une cohorte de 10 402 femmes âgées de 15 à 49 ans, débutant un traitement par Soriatane ® entre janvier 2007 et décembre 2015, a été évaluée à partir des bases de données précises et officielles.

Au final on découvre que le taux de réalisation d’un test de grossesse à l’initiation du traitement est passé de 14% en 2007 à 37% en 2015 (test réalisé entre dix jours avant la délivrance et le jour de la délivrance) ; 20% des initiations de traitement par Soriatane® ont encore été effectuées par un médecin généraliste (alors même que l‘instauration de la prescription initiale est réservée aux dermatologues depuis février 2014) ; la réalisation d’un test de grossesse à l’initiation du traitement est plus fréquente quand le prescripteur est un dermatologue (53% en 2015) qu’un généraliste (12%) ; pendant la période d’étude, 694 grossesses ont été observées parmi lesquelles 109 commencées en 2014 ou 2015 – soit après la mise en œuvre des nouvelles mesures.

Inacceptable

L’ANSM explique qu’il n’est « pas acceptable » qu’une femme exposée au Soriatane débute, aujourd’hui en France, une grossesse au regard des risques encourus (risque tératogène estimé à environ 25%).

Et que fait l’ANSM face à l’inacceptable ? Elle rappelle que les mesures de prévention 1 qu’elle a édictées « doivent être impérativement respectées ».

Pourquoi le seraient-elles plus demain qu’elles ne l’étaient hier ? L’ANSM ne le dit pas.

Ce n’est pas tout : les professionnels de santé doivent avoir connaissance de « l’extension de la nécessité de contraception jusqu’à trois ans après l’arrêt d’un traitement par Soriatane »  (période initialement fixée à deux ans.

Cette décision de l’Agence européenne des médicaments a été prise au regard du risque d’accumulation dans les graisses, et donc de relargage, d’un métabolite tératogène du Soriatane®, dont la formation est favorisée par la prise d’alcool.

De la même manière, afin de « sécuriser le risque tératogène », les patients (hommes et femmes) traités ne doivent pas donner leur sang pendant le traitement et au cours des trois ans suivant l’arrêt du traitement.

 

 

1 Prescription initiale réservée aux dermatologues (peut être renouvelée par tout médecin dans l’année qui suit la prescription du dermatologue) ; réalisation d’un test plasmatique de grossesse dans les 3 jours qui précèdent chaque prescription mensuelle, puis dans les deux mois après l’arrêt du traitement et régulièrement au cours des 3 ans qui suivent cet arrêt ; absence de toute délivrance par le pharmacien si le résultat négatif du test de grossesse plasmatique n’est pas mentionné dans le carnet-patiente ; présentation impérative du carnet-patiente au médecin à chaque consultation et au pharmacien lors de la délivrance du médicament ; interdiction de consommer de l’alcool pendant le traitement et les deux mois suivant son arrêt.

 

 

Psoriasis et malformations fœtales : dans l’ombre de la Dépakine®, l’affaire Soriatane® .
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28 juin 2017 3 28 /06 /juin /2017 11:45

mardi 27 juin 2017

Etre soi/être soignant – les paradoxes de la profession médicale

 
 
Partout dans le monde, les médecins doivent lutter avec des institutions dont les buts n’ont rien à voir avec les objectifs de santé : le monde médical, qui se comporte souvent en milieu fermé, exclusif et sectaire ;
 
l’Etat, qui cherche à imposer des quotas de patients et des restrictions budgétaires incompatibles avec la délivrance équitable des soins ;
 
les industriels, qui se servent des professionnels pour promouvoir leurs produits.
Ils ont d’autres ennemis, moins connus, mais tout aussi redoutables, à l’intérieur d’eux-mêmes.
 
C’est de ces ennemis-là que je parlerai.
 
Tous les métiers de soin sont, psychologiquement et physiquement, très exigeants. Ils nécessitent non seulement une bonne santé, mais aussi un équilibre émotionnel et mental excellent.
 
Il serait mensonger d’affirmer que, lorsqu’ils commencent leur formation, les jeunes gens qui se destinent au métier de médecin sont tous sains et équilibrés. Le Harvard Health Blog publiait le 16 novembre 2012 un article de Patrick J. Skerrett rappelant qu’un praticien sur dix développe au cours de sa carrière une addiction aux drogues ou à l’alcool.
 
Reflet d’un trouble de la personnalité ?
Conséquences du stress au travail ? Un peu des deux ?
Toutes les réponses sont valides : vouloir devenir médecin ne met à l’abri de rien.
 
Quand bien même les professionnels en formation seraient-ils toujours équilibrés au début de leurs études qu’ils n’en seraient pas moins confrontés à des conflits intérieurs inhérents à la nature humaine.
 
Les hommes ont longtemps pensé qu’ils étaient une espèce à part, et leur comportement impérialiste sur l’ensemble de la planète, de ses ressources et de ses autres habitants est de fait unique. Mais à titre individuel, il y a très peu de différences entre un chimpanzé, un bonobo et un humain : à peine une fraction de leur génome.
 
Or, tout le monde vivant est mû par deux pulsions inscrites dans son ADN : survivre et se reproduire.
 
Et aucun être humain ne peut prétendre se définir indépendamment de ses pulsions. On peut décider de s’en affranchir mais on ne peut pas faire comme si elles n’existaient pas.
 
Des motivations contradictoires
 
En Amérique du Nord, il est aujourd’hui habituel d’interroger les candidats aux études de médecine et de leur demander pourquoi ils veulent exercer cette profession.
 
Dans l’immense majorité des cas, ils répondent toutes et tous la même chose : ils veulent « aider les gens », « sauver des vies », quand ce n’est pas « contribuer à la recherche » ou éradiquer une maladie grave.
 
Peu d’entre eux mettront d’emblée en avant des motivations moins « convenables » : gagner beaucoup d’argent, accroître son prestige personnel, acquérir un statut élevé, en faire bénéficier sa famille.
 
Pourtant, ces motivations « matérialistes » ou « égoïstes » sont tout aussi communes – et acceptables – que les précédentes.
 
Les humains étant des animaux sociaux, nos comportements sont sans cesse modelés et modulés par le milieu dans lequel nous vivons.
 
Et peu d’individus ont pour unique vocation de se mettre tout entier au service des autres, de sacrifier à cette vocation leur propre épanouissement ou de réduire leur contribution à leur milieu d’origine.
 
Ceci étant posé, voyons à quels paradoxes sont soumis soignants en formation et professionnels en exercice.
 
Premier paradoxe : un métier altruiste dans un système compétitif
 
Le monde médical est compétitif et hiérarchisé.
 
Beaucoup de futurs soignants deviennent médecins parce qu’ils ne veulent pas être des exécutants.
 
Mais les études sont longues et coûteuses et les enfants des classes défavorisées y accèdent difficilement.
 
Marqué d’entrée par l’inégalité, la profession médicale est la compétition : c’est à qui décrochera les postes les plus réputés, ceux qui donnent accès aux titres les plus respectés – partant, aux pratiques les plus rémunératrices. Devenir médecin est une foire d’empoigne, et il n’est pas possible d’en faire abstraction quand on apprend à soigner.
 
À moins, d’emblée, de faire une croix sur sa carrière. Il y a donc là un premier conflit d’intérêts : souci des patients contre épanouissement de soi. N’en déplaise à ceux qui affirment qu’on peut sans difficulté accommoder l’un et l’autre, les hôpitaux universitaires sont avant tout des lieux de prestige, voués au développement de technologies de pointe – donc, destinées à des privilégiés – et à la formation d’hyperspécialistes et non de soignants de première ligne.
 
Choisir de soigner – c’est-à-dire d’écouter et de passer du temps avec les patients – c’est opter, de fait, pour les spécialités les moins technologiques ; en premier lieu, la médecine générale. Ce n’est pas le choix préféré des étudiants accédant à un poste d’interne, loin de là.
 
Deuxième paradoxe : soigner hors de sa zone de confort – c’est à dire : de son milieu
 
Altruisme et coopération sont des qualités répandues dans l’espèce humaine. Si tel n’était pas le cas, aucune entreprise collective n’aurait jamais été possible – à commencer par les grandes migrations des premiers humains hors de leur Afrique natale.
 
Mais l’altruisme spontané se porte sur l’environnement immédiat : la famille proche, d’origine ou construite.
 
D’ailleurs, dès qu’un.e jeune adulte amorce une formation médicale, ses parents, frères, sœurs et ascendants font appel à son savoir supposé et à son savoir-faire croissant pour les soigner. Et ils n’ont pas de mal à obtenir ce qu’ils demandent : tout soignant ou presque porte en lui, en elle, le désir de s’occuper des siens.
 
C’est même souvent ce trait de caractère qui a poussé vers la profession. (En Amérique du Nord, l’institution médicale déconseille fortement depuis quelques décennies de soigner les membres de sa famille, car cela soulève des problèmes médicaux et éthiques innombrables. En France, où la réflexion éthique est encore embryonnaire dans le monde médical, c’est encore considéré comme allant de soi. )
 
L’altruisme « spontané » s’étend bien sûr au-delà de son cercle familial d’origine : un médecin soignera aussi son conjoint et ses enfants, les enfants des parents, ainsi qu’un certain nombre d’alliés, amis, voisins, collègues.
 
En général, un médecin soignera plus volontiers les personnes de son environnement social, ethnique, culturel, linguistique d’origine : leurs valeurs lui sont familières, leurs codes connus, leur langage intelligible.
 
C’est surtout hors de ce périmètre que l’altruisme rencontre ses limites : le patient « étranger » - par l’ethnie, la langue, la religion, les coutumes sera moins bien accueilli.
 
Les valeurs personnelles du médecin s’interposent : le patient démuni, toxicomane ou séropositif, la personne transgenre, la femme qui veut avorter ou se faire stériliser, le membre d’une congrégation minoritaire et bien d’autres souffrent des fins de non-recevoir que leur opposent des praticiens mal à l’aise ou hostiles.
 
Et, quand le soignant n’a pas ces préjugés, son engagement professionnel pour les patients les plus défavorisés entre en conflit direct avec ses obligations personnelles : un médecin « trop dévoué » est souvent soupçonné de « voler » à sa famille le temps qu’il passe auprès de patients qui n’ont rien à lui donner en retour…

Ce paradoxe n'est pas spécifique aux médecins : l'impératif moral qui enjoint de venir en aide aux autres s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de son milieu d'origine
 
La situation est d’autant plus préoccupante que, comme le souligne parmi d’autres un article de Neumann et coll. dans la revue Academic Medicine (2011) intitulé Empathy Decline and Its Reasons, la formation clinique, sectorisée et spécialisée tend à diminuer l’empathie des étudiants en médecine plutôt qu’à l’accroître.
 
On peut alors comprendre que, chaque année, après avoir franchi le cap de l’examen national classant (élitisme, encore une fois), beaucoup d’étudiants préfèrent redoubler plutôt que de choisir la filière de la médecine générale.
 
Quand on a perdu son empathie, les souffrances quotidiennes des patients « ordinaires » semblent sans doute insupportables.
 
La perspective d’être sous-payé.e, accablé de charges et noyé dans la paperasse sous le contrôle incessant de l’administration a sans doute aussi un effet dissuasif.
 
Car la France souffre d’une contradiction irréductible : son système de santé est (en principe) un service public ; ses médecins, eux, sont formés pour penser comme des professionnels libéraux (même quand ils exercent à l’hôpital).
 
Leurs intérêts (personnels ou corporatistes) ne sont donc pas du tout en phase avec ceux de la population. Ils sont même souvent contraires : beaucoup de médecins préfèrent exercer en ville, près de leur faculté de formation.
 
Or, pour délivrer les soins à ceux qui en ont besoin il faudrait (dès l’entrée en faculté de médecine) avertir les médecins qu’on les enverra exercer là où on a besoin d’eux. Ils ne seraient pas les seuls, ni les premiers : les pharmaciens, les notaires, les instituteurs et les enseignants du secondaire n’exercent pas où ils veulent ; mais la perspective d’être « assigné » à un lieu d’exercice qu’ils n’auraient pas choisi semble insupportable aux membres de la première profession libérale du pays.
 
 
Troisième paradoxe : « Faire du mal pour faire du bien. »
 
Comme le décrit le primatologue Frans de Waal dans son livre L’âge de l’empathie, l’observation des comportements d’entraide entre grands singes met en évidence une réalité à laquelle peuvent s’identifier de nombreux humains : faire du bien (aux autres) ça fait du bien (à ceux qui le font).
 
Ce sentiment est présent chez beaucoup de soignants « spontanés », avant même qu’ils n’en fassent leur profession.
 
Est-il, pour autant, retrouvé chez tous les étudiants en médecine ? C’est douteux, quand on voit à quelles brutalités certains médecins soumettent les patients qu’on leur confie.
 
« Ça fait mal, mais c’est pour votre bien » est une phrase fréquente dans les hôpitaux.
 
D’ailleurs, beaucoup de patients trouvent « normal » de souffrir parce qu’ils veulent aller mieux. Chez les soignants qui en ont, l’empathie conduit à souffrir quand les patients souffrent.
 
Si elle n’est pas surmontée et sublimée, cette souffrance les amène beaucoup plus souvent à l’angoisse coupable et à la surenchère qu’à la paix intérieure.
 
Tout récemment, le livre de Valérie Auslender, Omerta à l’hôpital (Ed. Michalon) montre que les professionnels de santé sont eux-mêmes soumis, au cours de leur formation, à des violences morales ou physiques considérables, de la part des institutions, mais aussi de la part de leur pairs ou de leurs mentors.
 
A la question : « Peut-on enseigner à des enfants à être des parents aimants en les maltraitants ? », la plupart des médecins répondraient sans doute : « Bien sûr que non ! »
 
Pourtant, à la question « Peut-on enseigner à soigner à des individus qu’on maltraite ? » la plupart des facultés de médecine françaises semblent répondre que ça ne pose pas de problème.
 
La double injonction « Faire du mal pour faire du bien » repose en effet sur une confusion regrettable. Soigner, c’est faire en sorte que l’autre souffre moins ou plus du tout ; c’est le soulager, lui donner du confort, l’apaiser.
 
Or, la plupart des médecins pensent que soigner c’est traiter, c’est-à-dire administrer un médicament ou effectuer une intervention afin d’accélérer la guérison de la maladie ou d’en ralentir l’évolution.
 
Et que le jeu (les effets pénibles des traitements) en valent la chandelle. Formés par des hyperspécialistes irréductiblement liés à des industriels dont ils sont les conseillers, les fournisseurs d’idées, les premiers utilisateurs et les promoteurs de produits, les étudiants délaissent écoute, dialogue et analyse des besoins pour se concentrer sur les outils les plus technologiques et les plus spectaculaires.
 
Ce faisant, ils oublient l’un des plus anciens principes hippocratiques : « D’abord, ne pas nuire. »
 
A mesure que – comme évoqué plus haut – que leur empathie décline, les étudiants en médecine sont de moins en moins portés à s’interroger sur les méfaits possibles de leurs prescriptions et, d’un point de vue général, à « lever le pied ».
 
Leurs maîtres leur martèlent en effet souvent qu’abstention ou attentisme – et partant, le respect des refus du patient – sont similaires d’abandon et de négligence.
 
Pour s’abstenir, il faut d’abord reconnaître et accepter que les décisions (instaurer un traitement ou l’interrompre) appartiennent aux premiers intéressés.
 
Il faut aussi avoir compris que ce qui est « médicalement possible » n’est pas toujours bon à entreprendre.
 
Tout récemment, la WONCA (Association mondiale des médecins de famille) a publié une résolution conjointe signée par les collèges de généralistes de cinq pays nordiques (Danemark, Suède, Norvège, Finlande et Islande) appelant à lutter contre le surdiagnostic et le surtraitement.
 
Leurs messages sont clairs et mériteraient d’être encadrés au fronton de toutes les facultés de médecine : trop en faire, c’est mal faire, et ça ne fait de bien à personne – surtout pas aux patients qui auraient le plus besoin de soins.
 
Quand on en fait trop, c’est toujours aux mêmes que ça s’adresse – les plus riches, qui sont aussi les moins malades –, sans que ça leur soit profitable pour autant. Car la santé est un marché dont les médecins sont des acteurs-clé.
 
Ils sont en mesure de favoriser la surconsommation (le surdiagnostic, les interventions et traitements excessifs) ou contester l’utilisation de produits coûteux et sans intérêt.
 
Si les Scandinaves et les Anglo-Saxons en sont conscients, l’enseignent et le clament depuis longtemps, en France, en revanche, on en est encore loin.
 
Quatrième paradoxe : affecter d’être « celui qui sait », alors que rien n’est gravé dans le marbre 
 
Tout médecin, écrivait Michael Balint dans Le médecin, le malade et la maladie, se sent investi d’une « fonction apostolique ».
 
Détenteur d’un savoir salvateur, et convaincu qu’il doit répandre la bonne parole sanitaire, il se sent investi d’une mission : convertir les patients au bien-fondé des traitements ou interventions qu’il recommande.
 
Ce faisant, il oublie que ce qu’il sait n’est pas la vérité absolue, mais sa perception subjective d’une réalité incomplètement connue.
 
Le savoir médical ne cesse de stagner sur certains points et d’évoluer sur d’autres : il aura fallu près de deux mille ans pour abandonner la saignée, méthode thérapeutique prônée par Hippocrate, et qui a tué la majorité des patients qu’elle était censée soulager, voire guérir.
 
Les antibiotiques tels que nous les connaissons n’existent que depuis les années cinquante, mais les résistances microbiennes sont apparues très peu de temps après.
 
En 1985, une personne séropositive était condamnée à mort à brève échéance et stigmatisée ; aujourd’hui, alors que la condamnation n’est plus vraie, les stigmates sont restés.
 
Pendant longtemps, les médecins ont vanté les vertus de la prévention et du diagnostic précoce ; depuis dix ans, en s’appuyant sur des bases scientifiques solides, des chercheurs remettent en cause les « vérités » d’hier sur les méfaits du cholestérol ou le dépistage en masse du cancer du sein.
 
Autant dire que lorsqu’un médecin dit ce qu’il croit savoir, il se fonde sur l’état des connaissances au moment où il parle.
 
Du moins, dans le meilleur des cas - c’est-à-dire s’il se tient à jour et s’il sait faire la part entre ce qu’il est raisonnable d’affirmer et ce qui reste hypothétique. Or, même si l’on se limite à la biomédecine, fondée sur les sciences fondamentales, les débats font rage dans tous les champs du savoir.
 
L’image antédiluvienne du médecin humaniste quasi omniscient – Hippocrate, Maïmonide, Averroès ou Bian Qué – existe dans toutes les cultures, mais elle est un pur fantasme.
 
À toutes les époques, le savoir a été bien trop vaste pour que quiconque puisse prétendre le posséder dans son intégralité. Aujourd’hui enfin, nous le voyons, nous en sommes conscients, nous ne devrions plus en être dupes.
 
Et pourtant, alors même que l’hypercloisonnement des spécialités produit des praticiens aux connaissances fragmentées, bon nombre de médecins continuent à prétendre qu’ils savent tout dans leur domaine, et que rien n’existe en dehors de leurs connaissances.
 
C’est sur ce mirage autoentretenu que s’édifie le paradoxe suivant.
 
Cinquième paradoxe : être vu comme référence et respecter les décisions du patient
 
Si l’on consulte un médecin pour un problème de santé, c’est parce qu’on s’attend à ce qu’il l’identifie et nous aide à en guérir. Le médecin est un repère, une personne-ressource, un guide. Nous aimerions qu’il soit savant et puissant au point de faire disparaître le problème comme s’il n’avait jamais existé. Au minimum, nous serions heureux qu’il nous assure de sa bénignité.
 
Ce que nous attendons de lui, au fond, c’est qu’il nous affranchisse, dans les deux sens : qu’il nous éclaire et nous libère. Ici, le paradoxe est double. Le patient remet de manière symbolique sa vie entre les mains du médecin – afin qu’il la lui rende.
 
Le médecin se voit, au moins par métaphore, confier une vie et doit faire tout son possible pour l’aider à se réparer ou à guérir - quand ce n’est pas le ramener à un état qu’il n’a jamais connu  – pensez à la réanimation des enfants prématurés, aux greffes sur des patients dont le cœur ou les reins n’ont jamais fonctionné, au traitement chirurgical des malformations congénitales, aux méthodes de procréation médicalement assistée.
 
Autrefois, les médecins définissaient seuls ce qui était bon pour chacun, et peu de gens dénonçaient cet état de fait. Référence scientifique, la profession était aussi une référence morale – garante des valeurs dominantes, politiques ou religieuses.
 
Depuis 1945 et le développement de la bioéthique, l’autonomie du patient est devenue l’un des principes-clés de la relation de soin. C’est au patient de choisir son médecin et son traitement, en connaissance de cause.
 
D’après ce nouveau paradigme, les professionnels doivent tout mettre en œuvre pour favoriser les décisions des premiers intéressés et les respecter sans réserve. Soigner, ce n’est pas assujettir ou contrôler. Être soignant, ce n’est pas agir en tyran.
 
Le virage est rude à prendre : selon l’ancien paradigme, les médecins étaient considérés comme tout-puissants, sur les malades sinon sur la maladie – tout comme dans l’Antiquité, lorsqu’on remettait en temps de crise les clés de la ville à un homme providentiel. Aujourd’hui encore, dans beaucoup de facultés de médecine françaises, on continue à former les médecins à penser qu’ils peuvent garder les clés.
 
L’idée d’avoir à changer de perspective leur apparaît comme une négation de leur rôle, de leurs aspirations, de leur « mission ». Il ne leur vient pas à l’esprit que ces conceptions archaïques sont inappropriées. Et, d’abord, contraire à l’éthique.
 
Mais comment s’en étonner ? La médecine s’apprend par imitation, et bon nombre de professeurs en exercice ont été forgés sur l’enclume du paternalisme par le marteau de l’élitisme. Leur demander de former les étudiants à l’empathie et au respect, c’est les inviter à s’asseoir devant un tour pour y travailler la glaise avec patience et délicatesse...
 
Sixième paradoxe : soigner les autres en cherchant à s’accomplir  
 
Tout individu cherche à s’épanouir par divers moyens : en fondant une famille, en gravissant l’échelle sociale, en recherchant une reconnaissance élargie, en accomplissant des actes ou en réalisant des projets enrichissants pour soi et appréciés par les autres, en s’engageant dans des activités gratifiantes…
 
Si gagner sa vie en soignant devrait être la norme (ça ne l’est pas pour tous les professionnels, et de loin), le fait de s’enrichir en exerçant une profession de santé est profondément paradoxal : il s’agit, en effet, ni plus ni moins que de tirer un profit personnel de la souffrance des autres. Tout professionnel de santé devrait être très bien rétribué en regard du temps et de l’énergie qu’il consacre au soin. Mais est-il moralement acceptable que sa richesse augmente en proportion de son prestige ?
 
La question mérite d’être posée car, dans le monde que nous connaissons, renommée et prestige sont souvent synonymes de richesse et de pouvoir. Et pour devenir prestigieux et riche, qui un médecin doit-il soigner, sinon les riches ?
 
Les médecins « humanitaires » les plus réputés ne construisent pas leur réputation sur les champs de ruine ou dans les camps de réfugiés, mais devant les micros des pays industrialisés où l’on publie et achète leurs livres, et qui les font ministres ou ambassadeurs.
 
Ce qui est vrai d’un « médecin du monde » ne l’est pas moins d’un cancérologue ou d’un chirurgien de renom. Sa réputation accroît son prestige ; son prestige attire les patients riches ; lesquels l’éloignent de ceux qui auraient besoin de lui : à savoir les plus paures.
 
S’enrichir en pratiquant la médecine est, à tous égards, problématique.
 
Ce paradoxe-là ne semble poser de problème à personne – pas même à la plupart des patients. Il est pourtant central : pour bien soigner, il faut être proche et respectueux des besoins et des valeurs de ceux qui ont besoin de soins.
 
Dans un système aussi paradoxal que le système français, rien ne favorise les médecins qui s’engagent dans ce sens, bien au contraire : les spécialités les plus lourdement technologiques sont les plus lucratives.
 
Leur impact bénéfique sur la santé des individus, en revanche, est plus que discutable. Et pour dissuader les usagers d’avoir recours à des IRM, des dosages complexes ou des bilans inutiles, il faut être dénué de tout conflit d’intérêt économique et se battre contre des sirènes industrielles et médiatiques extrêmement puissantes... Autant dire que les dés sont pipés.
 
André-Pierre Contandriopoulos, professeur en administration de la santé à l’Université de Montréal, propose que les médecins soient des salariés de la collectivité, rémunérés comme le sont les professeurs d’université en Amérique du Nord – c’est à dire : très bien.
 
Sa proposition a de nombreuses vertus, à commencer par celles-ci : elle définirait des objectifs de carrière réalistes et encadrés, identiques pour tous les professionnels ; elle inscrirait les praticiens dans le champ de la recherche publique et de l’enseignement pour tou.te.s ; enfin, elle rappellerait que la première vocation d’un médecin est, par principe, de servir la collectivité.
 
 
Marc Zaffran/Martin Winckler
 
 
 
 
Etre soi / être soignant – les paradoxes de la profession médicale. Par
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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Concept
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