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23 décembre 2016 5 23 /12 /décembre /2016 10:34

Que nous apprend la gestion du pic de pollution sur la manière de motiver nos équipes ?

C'est la question que je soulevais mercredi dans timetosignoff.fr, et qui a suscité de riches commentaires.

L'occasion de développer ici un peu plus longuement ce point de vue, et d'essayer d'en tirer quelques leçons de management...

L'expérience de la circulation alternée à Paris reprend aujourd'hui, mais nous en avons eu la semaine dernière quatre jours successifs.

Bilan le mercredi (deuxième jour) : 375 km de bouchons, contre 265 un jour ordinaire. Le jeudi, 415 km !

Non seulement on ne peut pas dire que la circulation alternée ait produit les effets escomptés, mais, apparemment, la circulation a été pire qu'un jour normal.

Certes, le RER B, tombé en panne le mardi, était encore ralenti le mercredi (mais plus le jeudi). Alors, comment expliquer ce paradoxe ?

Le choix de polluer Première hypothèse : une sorte d'effet d'aubaine.

Le jour pair, les propriétaires de plaques paires qui n'auraient pas, normalement, pris leur voiture, se disent que -- puisqu'il n'y aura aucune voiture impaire sur la route -- la circulation va être très fluide.

Comme ils anticipent par ailleurs des transports en commun bondés, cela conduit un peu plus de voyageurs que d'habitude à choisir la voiture.

Evidemment, comme toujours avec ce genre de calcul, si tout le monde fait le même raisonnement, il s'effondre dans des kilomètres de bouchons.

Mais cette explication ne semble pas suffire. Si vous avez, comme moi, circulé les jours où votre plaque vous le permettait, vous avez sans doute remarqué que le nombre de plaques "opposées" (paires les jours impairs, et vice versa) ne semblait pas, à première vue, sensiblement inférieur à la moitié des véhicules.

Et on peine à croire qu'un effet sur une petite partie de la moitié des conducteurs suffise à expliquer un surcroît net de circulation.

Tout se passe en fait comme si ce calcul -- incivique, bien sûr -- avait été fait non seulement par les conducteurs "autorisés" mais aussi par les conducteurs "interdits".

Pour ceux-ci (et encore une fois en l'absence de toute motivation morale ou civique), le calcul est en effet vite fait : d'un côté, la perspective de transports en commun surchargés (qui par ailleurs, pour beaucoup de trajets, impliquent une perte de temps impraticable).

De l'autre, le risque d'une amende... mais quel risque ? Rationalité et calcul économique

Un agent économique rationnel doit prendre en compte deux paramètres : le montant de la pénalité, mais aussi la probabilité que la pénalité se matérialise -- c'est-à-dire le risque de se faire prendre.

Le premier facteur n'est pas extraordinairement dissuasif : une amende de 22 euros, c'est le prix de quelques heures de parking à Paris...

Même si l'on y ajoute le coût du temps perdu à se faire sermonner par le gendarme, on est loin de la banqueroute.

Quant au second facteur, il n'est pas non plus de nature à faire trembler les automobilistes : mardi 6 décembre, premier jour du pic de pollution, 1.800 PV ont été dressés.

C'est deux fois moins que lors du pic de pollution précédent -- en partie, semble-t-il, parce que les policiers pratiquent une sorte de grève du zèle.

D'ailleurs, le nombre de PV dressés les jours suivants s'est encore effondré, puisque, au 10 décembre, le nombre cumulé d'infractions constatées sur la période était de 2.433...

Même si l'on s'en tient au chiffre de lundi, sur 15 millions de trajets automobiles quotidiens en Ile-de-France, cela fait, en grandes masses, une probabilité de se faire prendre de l'ordre de 1 sur 10.000.

Pour celui qui enfreint la loi, "l'espérance de perte" (produit de l'enjeu et de la probabilité) est donc de l'ordre... d'un quart de centime d'euro.

Il faut placer une valeur bien faible sur son temps et/ou son confort pour choisir les transports en commun dans ces conditions.

Et le civisme, alors ?

Mais bien sûr, objectera-t-on, nous n'attendons pas des citoyens qu'ils fassent ce calcul cynique !

C'est à leur sens moral, à leur civisme, que nous faisons appel pour qu'ils contribuent, par leur comportement vertueux, à réduire la pollution !

Hélas, dans ce domaine, le mélange des genres ne fonctionne pas.

On ne peut pas à la fois faire "appel à notre civisme" et nous menacer de "contrôles renforcés", comme le faisaient les autorités lors de cet épisode.

Car quand on place le débat sur le terrain de la "règle", assortie de pénalités économiques, on le retire à celui de la morale et du civisme.

Une célèbre étude de deux économistes comportementaux (reprise dans Freakonomics) illustre bien cette tension.

Des crèches étaient confrontées à un problème récurrent : les parents arrivaient en retard pour récupérer leurs enfants, ce qui perturbait l'organisation du personnel.

Pensant bien faire, les gestionnaires de la crèche mettent donc en place une "amende" -- modique, bien sûr -- pour les parents qui arrivent en retard.

En bonne logique, se disent-ils, cette pénalité doit motiver les parents à arriver à l'heure.

Mais c'est le contraire qui se produit : les retards, au lieu de diminuer, explosent !

Pourquoi ? parce que les parents faisaient de leur mieux pour arriver à l'heure quand c'était une question de "civisme" (de politesse, de respect, de morale -- chacun y mettra son mot).

Mais dès lors qu'on leur parle d'amende, ils considèrent qu'arriver en retard n'est plus une infraction, mais une transaction économique.

Leur amende "paie" une heure de garderie supplémentaire -- et les déculpabilise.

Comme par ailleurs elle est trop faible pour les motiver économiquement, ils se conforment moins à la règle qu'avant. "A fine is a price" -- une amende est un prix, concluent les auteurs de l'étude, qui en font le titre de leur article.

Culpabiliser ou punir, il faut choisir

L'expérience comme la théorie suggèrent donc qu'il faut choisir son registre... et s'y tenir. Ainsi, pour revenir à notre exemple automobile, une amende peut très bien dissuader des conducteurs de circuler dans des zones et des plages horaires interdites, mais il faut se donner les moyens de faire appliquer la loi.

C'est ce que fait par exemple le péage urbain de Londres, qui fonctionne avec des caméras automatiques.

Non seulement le montant de l'amende est élevé (50£), mais surtout, le contrevenant a la quasi-certitude de se faire prendre.

Inutile donc de faire appel à son sens civique : le frapper au portefeuille produit les effets escomptés.

En l'absence d'un tel dispositif (qui ne s'installe pas du jour au lendemain), le raisonnement purement économique commanderait d'augmenter massivement le montant de l'amende pour parvenir à une certaine efficacité dissuasive, malgré la faible efficacité des contrôles.

A 100 ou 500 euros l'amende, on réfléchirait...

Mais, à supposer même que les forces de l'ordre, déjà peu enthousiastes, acceptent d'appliquer une telle loi, on provoquerait, évidemment, des émeutes !

Bref, la règle est inapplicable, et comme l'écrivait Montesquieu, "les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires".

Si l'on n'a pas les moyens de faire appliquer une règle, mieux vaut ne pas l'édicter. Imaginons donc un dispositif réellement fondé sur le civisme, et non sur une contrainte inapplicable.

Comment sensibiliser les conducteurs à respecter la circulation alternée ?

Quels exemples faut-il leur donner ? (Pas, par exemple, celui de Manuel Valls quittant Matignon avec une plaque interdite...)

Comment mettre en valeur, positivement, ceux qui font un effort, plutôt que tenter sans succès de punir ceux qui n'en font pas ?

Comment expliquer qu'on fait le choix de ne pas mettre à l'amende les contrevenants, et dire pourquoi ?

Questions compliquées, mais qui méritent qu'on s'y attelle plutôt que de prendre des mesures non seulement inefficaces, mais contre-productives...

Hélas, on peut craindre qu'il ne soit déjà trop tard.

Pour le comprendre, revenons à notre étude sur les crèches : une fois qu'on se rend compte de l'erreur, bien sûr, l'amende est supprimée... mais les comportements ne changent pas, et les parents continuent à arriver en retard ! Interprétation : le "contrat social" qui commandait aux parents d'être ponctuels par respect des animateurs a été rompu et remplacé par une transaction économique.

Dans une logique de marché, supprimer l'amende ne fait que rendre plus attrayant encore le comportement du retardataire.

La culpabilité qu'il éprouvait autrefois, elle, ne revient pas.

Le problème risque bien d'être le même si l'Etat fait appel aujourd'hui à notre civisme après avoir tenté en vain de jouer sur notre peur du gendarme.

Une fois que le mélange des genres a commencé, difficile d'en sortir. Et dans nos entreprises ?

Ce mélange maladroit entre la "règle" et la "morale", entre les incitations/pénalités d'une part et les appels au civisme et aux valeurs d'autre part, nous le pratiquons pourtant souvent.

Considérons par exemple une entreprise qui veut motiver des collaborateurs à faire leur part de tâches "communes" qui n'impactent pas directement leur performance individuelle : par exemple, un cabinet de conseil où l'on veut que des consultants déjà sur-occupés contribuent aux activités de recrutement.

D'abord, on fait appel à leur esprit d'équipe, à leur sens du collectif... jusqu'au moment où, las de supplier, on finit par créer des mesures, des objectifs, et des incitations, voire des pénalités.

On s'étonne souvent que celles-ci ne produisent pas de résultats -- tout en créant, bien sûr, une complexité supplémentaire.

Autre exemple, l'absentéisme.

Faut-il des primes de présence (équivalent de la pénalité)?

Ou vaut-il mieux des incitations à être exemplaire, à ne pas laisser tomber ses collègues, clients, etc. ?

La réponse dépend bien sûr du contexte, mais bien souvent, on fait un peu des deux... ce qui n'est pas forcément le plus efficace.

De ces exemples, on peut finalement retirer deux leçons.

D'abord, si on joue sur le registre "économique" -- qu'il soit punitif ou incitatif --, il faut s'assurer que les incitations ou les punitions soient effectivement motivantes -- à la fois par leur montant et par la certitude de leur effectivité.

Car, et c'est la deuxième leçon, quand ce n'est pas le cas, on n'est pas seulement inefficace : on risque d'être contre-productif, et d'aggraver les problèmes qu'on voulait régler.

Faire quelque chose, ce n'est pas forcément mieux que rien !

TTSO (TimeToSignOff), le smart e-mail du soir.

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23 décembre 2016 5 23 /12 /décembre /2016 09:37

Soupçons sur les ondes des téléphones portables

Les niveaux d’exposition aux radiofréquences annoncés par les fabricants sont dépassés en conditions réelles d’utilisation.

Dans la hotte des achats de Noël, les téléphones portables figurent en bonne place.

Sans que les consommateurs soient clairement avertis de leur exposition aux radiofréquences de ces appareils et à leurs dangers potentiels.

Car les données fournies par les fabricants sont fondées sur des tests effectués en laboratoire, selon des procédures très différentes des conditions réelles d’utilisation des mobiles.

C’est ce que dénoncent aujourd’hui des militants « anti-ondes », qui y voient « un scandale industriel et sanitaire » de même nature que le « dieselgate ». Un « phonegate » donc ?

Dans le cas présent, il ne s’agit pas d’une tricherie au sens strict, mais plutôt d’un brouillage des informations données aux usagers, à la faveur d’une réglementation laxiste.

Les enjeux sanitaires n’en sont pas moins importants.

L’Organisation mondiale de la santé a classé les radiofréquences comme « peut-être cancérogènes pour l’homme ».

Et l’Agence nationale de sécurité sanitairede l’alimentation, de l’environnement et du travail(Anses) a estimé, dans un rapport de juillet 2016, que ces ondes ont « des effets possibles sur les fonctions cognitives et le bien-être » des plus jeunes.

Le dossier est technique, ce qui contribue à son opacité.

L’exposition aux radiofréquences émises et reçues par un téléphone portable est mesurée par le débit d’absorption spécifique (DAS), exprimé en watts par kilogramme (W/kg).

Il s’agit de la quantité d’énergie absorbée, sous forme de chaleur, par les tissus biologiques.

En Europe, une réglementation de 1999 a fixé la valeur à ne pas dépasserà 2 W/kg, pour l’exposition de la tête et du tronc, et à 4 W/kg pour les membres.

Les fabricants respectent bien ces normes… du moins quand l’appareil n’est pas placé au contact du corps.

Pour faire certifier leurs modèles, ils font en effet procéder à des essais en laboratoire.

L’exposition au niveau de la tête est évaluée, non sur des cobayes humains, mais sur des mannequins remplis d’eau et de sucres.

Pour le corps, on se contente de cuves d’eau.

Or, si, pour les tests au niveau de la tête, la réglementation impose que la mesure soit faite téléphone collé à l’oreille, pour ceux au niveau du reste du corps, elle laisse les industriels libres de fixer la distance à laquelle est placé l’appareil.

Et de la choisir en sorte, précisément, que la limite d’exposition ne soit pas dépassée.

Des notices d’utilisation floues

A l’exception des modèles les plus récents, pour lesquels la distance lors des tests a été raccourcie, celle-ci était jusqu’ici d’environ 15 mm, avec un maximum de 25 mm.

Ces quelques millimètres font toute la différence avec la vie réelle, dans laquelle le portable est couramment porté dans la poche de chemise, de veste ou de pantalon, au contact presque direct avec la peau.

Rappelons que même quand l’utilisateur ne téléphone pas, son mobile, lorsqu’il est en veille, reste connecté et source de radiofréquences.

L’Agence nationale des fréquences (ANFR), l’établissement public chargé du contrôle de ce secteur, a fait procéder à ses propres évaluations, dans des laboratoires européens, sur un échantillon de 95 téléphones mobiles choisis dans différents points de vente entre début 2012 et fin 2014, et 71 autres prélevés au cours de l’année 2015.

A une distance du corps de 1,5 cm, aucun ne dépassait la limite de 2 W/kg.

Mais elle a fait réaliser de nouvelles mesures avec, cette fois, l’appareil au contact du corps.

Les résultats sont très différents.

Ils sont rapportés dans l’avis de juillet 2016 de l’Anses.

En 2015, peut-on y lire, « 89 % des téléphones mesurés au contact par l’ANFR présentaient un DAS supérieur à 2 W/kg et 25 % un DAS supérieur à 4 W/kg ».

Quelques-uns atteignaient même 7 W/kg.

Ces dépassements ne concernent pas l’exposition de la tête, mais du reste du corps.

Les industriels peuvent faire valoir que les notices d’utilisation de leurs produits, de même que les informations accessibles en ligne ou sur le smartphone lui-même, mentionnent bien que les tests ont été menés à une certaine distance du corps, et que celle-ci doit être respectée pour ne pas dépasser les niveaux d’exposition certifiés.

Encore faut-il scruter à la loupe cette documentation pour le savoir.

Au demeurant, l’ANFR a constaté que « la notice d’utilisation de 25 % des téléphones contrôlés présentant un DAS au contact du corps supérieur à 2 W/kg n’indiquait pas de distance minimale d’utilisation ».

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Les ondes
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23 décembre 2016 5 23 /12 /décembre /2016 08:10

Sur fond de lutte contre la pollution, alors que Ségolène Royal aimerait interdire le diesel dans toute la France, Jean de Kervasdoué rappelle que le nombre de morts estimé résulte d'un calcul aussi discutable que peu discuté.

La pollution atmosphérique est à l'origine de maladies respiratoires et la qualité de l'air un enjeu de santé publique légitime.

Toutefois, alors que depuis des décennies la pollution atmosphérique recule dans toutes les grandes villes d'Europe (à Paris, selon le Centre Interprofessionnel Technique d'Etudes de la Pollution Atmosphérique, les émissions toutes particules confondues sont passées de 1254 kT en 1990 à 851 kT en 2015), les décès qui lui sont attribués ne cessent officiellement et médiatiquement de croître.

Selon un rapport de Santé Publique France , elle serait à l'origine en France de quarante-huit mille décès prématurés.

Un décès sur douze serait ainsi attribuable à la seule mauvaise qualité de l'air (594 000 personnes sont mortes en France en 2015). Où sont-ils?

Qui sont-ils, ces infortunés?

Y-aurait-il une hécatombe chez les vélocipédistes et les motards des grandes villes, comme chez tous ceux qui respirent depuis des décennies les émanations des pots d'échappement autrefois plus nocifs encore?

Le calcul ne dit rien sur les causes précises des décès Les tumeurs du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon sont en 2015, en France, la cause de 31000 décès, les pneumonies de 10500, les cardiopathies ischémiques de 34300.

On dépasse les 48000, mais la pollution serait-elle la cause principale de ces décès?

Le tabac n'aurait-il aucun effet sur les cancers du poumon et autres maladies respiratoires?

S'il y a 2000 microgrammes de particules fines par mètre cube dans la fumée des cigarettes dites «légères», il n'y en a que 85 microgrammes par mètre cube dans l'air polluée des jours de circulation alternée.

Les pneumopathies infectieuses auraient-elles subitement disparues?

Toute crise d'asthme ne serait-elle attribuable qu'à la mauvaise qualité de l'air?

Les complications de la grippe se seraient-elles envolées?

Le surpoids et l'hérédité n'auraient-ils pas un impact sur les maladies cardiaques. Le calcul ne dit rien des causes précises de ces décès prématurés, les 48000 décès ne sont pas des individus, mais le résultat d'un calcul aussi discutable que peu discuté.

Pour être fondée, pour être sérieuse, une estimation des effets pathogènes de la pollution atmosphérique devrait - maladie par maladie - distinguer un par un les effets de chaque polluant: hydrocarbures, particules de différentes tailles (et pas seulement celles inférieures à 2,5 microns), oxyde d'azote, oxyde de soufre, monoxyde de carbone, ozone …

Puis il faudrait en mesurer les conséquences à différentes doses sur chacune de ces maladies ; ensuite - et ce n'est pas le plus facile - il conviendrait d'estimer l'exposition des différents habitants à chacun de ces polluants afin de calculer le risque relatif d'une exposition donnée.

Faute d'avoir procédé ainsi, Santé Publique France d'où émane le chiffre de 48 000 décès prématurés part d'une estimation de l'exposition globale de la population à la pollution atmosphérique (sans notamment contrôler pour la consommation de tabac), puis applique à partir de la littérature scientifique des modèles de corrélation et des hypothèses discutables sur les risques relatifs associant exposition et cause de mortalité ; puis les calculs reprennent en supposant cette fois que la qualité de l'air en France sur tout le territoire serait celui du niveau très bas des 5% des communes rurales les moins polluées (essentiellement montagnardes), communes où la part de l'activité humaine est très faible.

C'est la différence entre ces deux estimations qui donne le chiffre de 48000 «décès prématurés», sans préciser d'ailleurs en quoi ils sont «prématurés»?

Ces "vies sauvées" supposent l'arrêt de l'agriculture des usines et des transports, c'est à dire mourir de faim et de froid.

Les calculs de Santé Publique France montrent d'ailleurs eux-mêmes le côté très relatif de ce chiffre.

Selon cette agence, avec le même mode de calcul, si la France respectait les valeurs guides de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de pollution atmosphérique, il n'y aurait alors que 17712 morts prématurés, ce chiffre descendrait à 3 094 si l'on atteignait le niveau de pollution souhaité lors du Grenelle de l'environnement et 11 si l'on appliquait la directive 2020 de l'Union européenne.

Quant à l'OMS, par d'autres méthodes, elle ne trouve «que» 28000 décès prématurés si toute la France respirait l'air pur des 5% des communes rurales les moins polluées…Morts en grande partie hypothétiques donc.

En outre, qu'il s'agisse de 48000 ou de 28000 morts prématurées, ces «vies sauvées» supposent qu'il n'y ait pratiquement plus d'usine, d'agriculture, de chauffage et de transport, autrement dit on respirerait bien, mais on mourrait de faim ou de froid.

Certes la pollution atmosphérique nuit à la santé et il est nécessaire de la combattre.

Certes de nombreux enfants meurent dans le monde pour avoir été élevés dans des habitations insalubres où la cuisine se fait au bois et où la fumée stagne, faute d'aération.

Malgré tout, l'espérance de vie progresse dans le monde de quatre mois par an ; en Chine, malgré la pollution qui inquiète ses dirigeants et ressemble au «fog» londonien des années 1950 (le «grand smog de Londres de 1952 a fait plus de 4000 morts en quelques jours), l'espérance de vie à la naissance s'est accrue de 37 ans en un demi-siècle parce que les Chinois ont pu manger, se chauffer, boire de l'eau propre et se soigner toute activité aussi souhaitable que, parfois, polluante.

Quant au lien statistique trouvé en 2015 par l'Institut de veille sanitaire (INVS) entre les particules fines et la mortalité dans 17 villes françaises, il n'existerait curieusement qu'en été, période où le taux de ces particules est plus bas qu'en hiver tant en valeur moyenne que lors des pics de pollution .

Il y aurait donc une autre cause, les particules fines sont alors le mauvais coupable ou tout au moins pas le seul, ce qui compte d'abord serait des températures minimales élevées, autrement dit le fait qu'il fasse chaud les nuits de canicule.

La circulation alternée ne réduit l'exposition que de 1/3000ieme par an. Pratiquement rien.

Enfin, la circulation alternée ne réduirait l'exposition annuelle aux polluants d'un Lyonnais ou d'un Parisien que d'un trois millième par an, pas grand-chose donc.

Autrement dit le bénéfice sanitaire est quasi nul pour un coût économique et social élevé.

On ment par action, omissions et statistique

On ment par action, par omission et par statistique, cette dernière forme de mensonge se développe quand elle rencontre l'idéologie de la décroissance et l'ignorance généralisée en santé publique. Il est certain que si vous ne mangez pas, ne vous chauffez pas, ne vous déplacez pas, vous ne polluez pas beaucoup!

Quant à la qualité de l'air des fermes d'autrefois, il ne faut jamais avoir fait les foins ou transporté une botte de paille pour croire que l'air respiré dans les fermes n'était pas sans particules allergisantes et pas à l'origine de «rhumes des foins».

Tout ceci pour dire que même quand il s'agit de santé toute décision réglementaire à un coût, même quand ce coût est diffus. Il n'est pas inutile alors de le calculer, surtout quand les avantages de la mesure envisagée sont ténus.

L'économie française croule sous le poids des normes, cela entraîne du chômage qui, plus encore que la pollution atmosphérique, nuit gravement à la santé.

Enfin, si toute voiture électrique ne pollue pas là où elle circule, cela n'implique pas qu'elle ne soit pas polluante: tout dépend d'où provient cette électricité.

Elle ne l'est affectivement pas quand la source est hydroélectrique ou nucléaire, en revanche elle l'est beaucoup quand elle provient de centrales thermiques au charbon, voire d'énergies «alternatives» qui ont toujours besoin de centrales thermiques quand il y a ni vent, ni soleil, mais ceci est une autre histoire.

Jean de Kervasdoué est économiste de la santé. Membre de l'Académie des technologies, ancien directeur général des hôpitaux, il est professeur au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM) où il est titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé.

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22 décembre 2016 4 22 /12 /décembre /2016 11:35

Nous sommes le samedi 17 décembre 2016. Il y a très exactement un mois nous apprenions que quatre patients adultes atteints d’une forme de  lymphome avaient soudain « présenté des complications graves ».

 

Trois d’entre eux étaient morts. Tous étaient traités par chimiothérapie intensive avant auto-greffe (protocole BEAC) au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes.

 

Les questions soulevées étaient multiples.

Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, avait saisi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dès le 17 novembre – et ce « dès qu’elle a eu connaissance de la succession de ces événements dramatiques » – communiqué du 17 novembre.

 

Le même jour, la Direction générale de la santé recommandait la plus grande vigilance et demandait la déclaration de tout évènement indésirable rapporté à l’utilisation du protocole BEAC.

Aucun incident signalé

Les premières constatations de l’IGAS ont été remises le 28 novembre. Mystère total. « Les investigations sont toujours en cours, indique aujourd’hui le service de presse de Marisol Touraine. Par ailleurs, l’enquête judiciaire se poursuit. »

Point essentiel : un mois plus tard, « aucun incident n’a été signalé par un autre établissement quant à l’utilisation du protocole ».

Pour autant la mécanique administrative continue à fonctionner. Conformément aux recommandations de l’IGAS, Marisol Touraine avait demandé le 29 novembre à l’Institut national du Cancer (Inca) et à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) « de réévaluer les préconisations nationales pour la prise en charge des patients traités pour lymphome ».

L’Inca et l’ANSM ont remis hier, le 16 décembre, leurs préconisations.

Faire comme si

Les deux agences rappellent que ces événements « se sont tous déroulés dans un même lieu et sur une très courte durée ». Voici la suite :

« Sur leur recommandation, Marisol Touraine demande à la Direction Générale de la Santé de suspendre temporairement, et à titre de précaution, l’utilisation du protocole BEAC, notamment en raison de l’amélioration de la situation d’approvisionnement en melphalan IV sur le territoire national, et de l’existence d’autres alternatives thérapeutiques. Voir le site de l’ANSM.  

« Cette recommandation ne concerne pas l’utilisation, même à fortes doses, d’un ou de plusieurs médicaments composant le protocole BEAC, qui demeurent essentiels dans d’autres schémas thérapeutiques. »

En d’autres termes le mystère de ces trois morts demeure. Ce qui n’interdit pas de faire comme si tel n’était pas le cas. Au nom de la précaution contre un risque que l’on ne connaît pas.

 

blog:  les médecins blogueurs

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22 décembre 2016 4 22 /12 /décembre /2016 07:37

Ce que sa propre maladie apprend à un médecin oncologue

Il y a parfois lors des congrès scientifiques et médicaux, des moments rares et inattendus.

C'est ce qui vient de se passer ce matin, mercredi 7 décembre 2016 à San Antonio lors du SABCS, une conférence consacrée aux cancers du sein.

C'était parti pour être une conférence classique. L'orateur, Éric Winer, est un des grands spécialistes du cancer du sein. Il travaille au Dana-Farber Cancer Institute, à Boston, un des meilleurs centres de cancérologie des Etats-Unis.

La conférence SABCS est entièrement consacrée aux cancers du sein et Winer a, cette année, l'honneur de donner la conférence à la mémoire d'un autre oncologue, William L Mac Guire. Pendant trente minutes il nous parle de ce qui a changé durant les 25 dernières années, les progrès, les nouveaux traitements.

Mais il parle aussi des femmes qui ne peuvent accéder aux traitements à travers le monde et aux Etats-Unis.

On estime que 30% des décès par cancer du sein aux Etats-Unis sont le résultat de l'impossibilité pour les femmes d'accéder aux traitements dont elles ont besoin.

Puis le ton change un peu: "Je vais vous parler de quelque chose que peu de gens savent en dehors de mon entourage personnel et professionnel"

La salle est bondée, environ 5000 personnes.

Et là Winer nous apprend qu'il est hémophile et il raconte ses injections quotidiennes de facteur VIII jusqu'au jour où il a pu disposer des facteurs concentrés élaborés à partir de plusieurs donneurs. A cette époque il se passionne pour la Russie impériale et le dernier tsarévitch, hémophile lui aussi.

Historien? Médecin?

Winer a 23 ans et cherche encore sa voie.

Et en 1982 les premiers cas d'hémophiles contaminés par le virus VIH apparaissent aux Etats-Unis. "Je vais découvrir que je fais partie des dix mille hémophiles américains contaminés" Notons au passage que cette contamination a été internationale et non pas uniquement française comme on l'a longtemps fait croire.

Et il découvrira que non seulement il a contracté le VIH mais aussi le virus de l'hépatite C.

Et Winer de raconter les heures difficiles du traitement de l'époque par interféron et ribavirine pendant deux ans, avec la guérison de l'hépatite C au bout.

Cette "mise à poil" a un but, dans l'exposé de Winer: faire l'analogie avec son quotidien et ses rencontres avec des femmes atteintes de cancer du sein. Il parle d'abord de l'évolution des traitements qu'il a reçus et qu'il reçoit encore, la façon dont la prise de médicaments s'est simplifiée, avec des produits mieux tolérés.

Il évoque ses moments de découragements, des effets secondaires qui lui ont posé de gros problèmes dans son travail et le regard des autres pendant ces moments.

Et puis le prix des traitements et la chance qu'il a de pouvoir un bénéficier.

Ses injections tous les cinq jours de facteur VIII coûtent aux Etats-Unis près de 600.000 euros par an." Combien n'y ont pas accès?" dit l'oncologue.

Il nous raconte alors comment ces épreuves de la vie ont façonné sa personnalité, sa volonté d'être médecin, de se consacrer à la cancérologie.

Il raconte comment sa propre histoire lui a fait voir celles de ses patientes différemment, mieux comprendre leur volonté de s'impliquer dans les choix thérapeutiques.

Et détester le fait que tout le monde n'ait pas, comme lui la possibilité d'accéder aux traitements nécessaires. Éric Winer dit que la recherche a besoin d'argent, de beaucoup d'argent et qu'il y en a de moins en moins. Il remercie ses parents, sa femme, se trompe sur le nombre d'années depuis qu'ils sont mariés! Il nous dit qu'il aura 60 ans demain et que son espérance de vie aujourd'hui est bien plus longue que celle qui était la sienne quand il avait dix ans ou vingt ans.

Et il veut ne pas être le seul à avoir cette chance. Nous sommes tous un peu sonnés, nous nous levons et l'applaudissons.

Il y a des moments où on apprend énormément de choses en médecine juste en écoutant l'histoire d'une vie.

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22 décembre 2016 4 22 /12 /décembre /2016 06:18

La défiance envers la vaccination ne cesse de s'accentuer, montre un sondage Ipsos pour le LEEM.

Au pays de Pasteur, la réputation des vaccins vacille.

Ces derniers présenteraient plus de bénéfices que de risques pour un Français sur deux seulement (52 %).

C'est ce qui ressort de la sixième vague de l'Observatoire sociétal du médicament, réalisée, en juin 2015 auprès de 1.000 personnes, par l'institut Ipsos pour la fédération des entreprises du secteur, le LEEM.

Et ce score tombe encore plus bas chez les 25-34 ans qui sont 43 % à considérer la vaccination plus bénéfique que risquée.

« La situation est préoccupante », déplore le directeur général de l'organisation, Philippe Lamoureux. « La vaccination est aujourd'hui capable de prévenir 28 maladies infectieuses. » Si elle n'enregistre pas de chute vertigineuse, la cote de confiance des vaccins semble s'éroder inexorablement.

A 69 %, son niveau le plus bas depuis le lancement de l'Observatoire en 2012, elle perd 2 points par rapport à l'année dernière.

Quatre sondés sur dix ignorent par ailleurs si leurs vaccins sont à jour.

La confiance envers les médecins s'érode

Parallèlement, les professionnels de santé ont beau rester des références en matière d'information médicale, leur réputation pâtit également en comparaison à 2015.

Ainsi, les médecins traitants sont considérés fiables dans 93 % des cas, un taux en baisse de 2 points par rapport à 2015.

Les spécialistes culminent, eux, à 92 %, enregistrant une baisse de 4 points en un an. « Si l'érosion de la confiance à l'égard des professionnels de santé s'amplifiait, qui serait demain à même de combattre ce mouvement de défiance à l'égard de la vaccination ? » s'interroge Brice Teinturier, directeur général d'Ipsos France, relevant par ailleurs que, « malgré un contexte marqué par des polémiques, les Français réaffirment leur confiance dans les médicaments

». De fait, contrairement aux vaccins, les médicaments profitent d'un niveau de confiance élevé, à 84 %, en baisse uniquement de 1 point par rapport à 2015.

A noter également la popularité grandissante de l'homéopathie auprès des Français, avec une cote de confiance à 73 %, en augmentation de 2 points.

Autres grands gagnants de l'étude : les lanceurs d'alerte.

Le crédit qui leur est accordé concernant l'information sur les médicaments grimpe à 69 %, en hausse de... 24 points depuis 2015.

Claire Bauchart,

Les Echos

En savoir plus sur http://www.lesechos.fr/politique-societe/societe/0211425902066-la-moitie-des-francais-sceptique-sur-les-vaccins-2037597.php#IjHZAbJWtz6ymUBr.99

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22 décembre 2016 4 22 /12 /décembre /2016 06:13

La distribution des vaccins aux 22.000 pharmacies est chaotique.

Les pénuries touchent toutes les classes de médicaments.

La déréglementation partielle du secteur est pointée du doigt.

Des vaccins jamais disponibles, des traitements pour la ménopause ou la thyroïde livrés par à-coups et des pénuries sporadiques de médicaments en tout genre.

Entre février 2015 et novembre 2016, l'Ordre des pharmaciens a ainsi recensé pas loin de 200.000 déclarations de ruptures (médicament indisponible dans les 72 heures) signalées par les officines.

Soit 2% des molécules qu'elles vendent. Les vaccins sont les plus touchés (22 % manquants, avec un délai moyen de 139 jours), suivis par les produits dermatologiques (6 %,116 jours), les hormones systémiques (6 %, 34 jours), les hormones sexuelles ou génito-urinaires (8 %,100 jours). et les médicaments ciblant muscles et squelettes (3,1 %, 129 jours).

« Le nombre de déclarations a été multiplié par dix en cinq ans », souligne l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) dans son dernier rapport d'activité, qui prend en compte les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur.

En 2015, les laboratoires pharmaceutiques ont signalé 800 ruptures de stock ou d'approvisionnement.

Un peu moins que les deux années précédentes, mais suffisamment pour alerter.

Difficultés de production

Les fabricants qui lui font les signalements rencontrent diverses difficultés de production : le manque de matières premières, l'incapacité à répondre à un pic de demande, ou une usine fermée par les autorités, car elle ne respectait pas les normes de sécurité.

Certains laboratoires mettent en péril les livraisons en produisant au plus juste. L'ANSM repère « de nouvelles stratégies industrielles de rationalisation des coûts de production qui conduisent les laboratoires à produire en flux tendu ».

Le prix d'un médicament varie du simple au triple selon les pharmacies

Mais une partie des médicaments souffrent aussi de la réorganisation de facto des circuits de distribution.

Jusqu'en 2008, les grossistes-répartiteurs régnaient sans partage sur ce marché très administré.

Un grossiste-répartiteur ne peut refuser de desservir une pharmacie dans une commune où il est présent.

Il doit référencer au moins 90% des médicaments, garder 2 semaines de stock, livrer en 24 heures, avec des astreintes le week-end.

Mais à présent, les 7 grossistes qui réalisent plus de 90% de la distribution ont vu leurs marges s'effondrer, du fait de l'arrivée de concurrents affranchis des obligations réglementaires. Les affres de la dérèglementation

Ces concurrents, ce sont d'abord les laboratoires eux-mêmes, qui livrent de plus en plus les pharmaciens en direct.

Car en 2008, pour favoriser les médicaments génériques , on a autorisé les pharmaciens à empocher des remises allant jusqu'à 40% du prix du fabricant (contre 2,5% pour les autres médicaments).

Les officines, dont le modèle économique est fragilisé par la baisse administrée des prix des médicaments, ont bondi sur l'occasion de requinquer leurs marges, quitte à ne plus être livrées qu'une fois par semaine pour certaines molécules.

LES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS EXPLOSENT EN NOVEMBRE

En novembre, les remboursements de médicaments délivrés à l'hôpital mais « rétrocédés » au budget des officines ont crû de 14,8 %, portant l'évolution globale de la dépense d'assurance-maladie à +3,9 % en novembre (corrigée des variations saisonnières et des jours ouvrables).

De nouveaux médicaments remboursés sont arrivés en officine.

Les thérapies contre le VIH ou la sclérose en plaques tirent les prix vers le haut et l'hépatite C continue à peser.

Puis les grossistes-répartiteurs ont contre-attaqué en créant des filiales « dépositaires », qui possèdent des camions mais pas de stocks et échappent aux réglementations.

Résultat, la marge du pharmacien, en principe fixée par l'administration, dépend en fait des promotions commerciales des laboratoires et du niveau de prise de risque consenti sur la régularité des livraisons.

Les fonds d'investissement ont flairé des opportunités, et ont pris le contrôle de plusieurs grossistes-répartiteurs.

Preuve que cette déréglementation à bas bruit a fait des heureux.

Solveig Godeluck

En savoir plus sur http://www.lesechos.fr/economie-france/social/0211616681872-medicaments-des-ruptures-de-stock-preoccupantes-2052143.php#el8dRUPrmTLdCuF9.99

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20 décembre 2016 2 20 /12 /décembre /2016 22:59

Un médicament contre le diabète ralentirait la progression de la maladie de Parkinson

Un médicament initialement destiné aux patients atteints de diabète de type 2 pourrait être le premier à traiter la maladie de Parkinson, en ralentissant sa progression.

Il n'est pas rare en médecine qu'un médicament conçu pour traiter une maladie puisse se révéler tout aussi efficace pour une autre pathologie, même très éloignée en termes de symptômes.

C'est le cas de MSDC-0160.Développé à l'origine pour les patients atteints de diabète de type 2 (plus de 300 millions de personnes dans le monde), ce médicament expérimental est sur le point d’être testé chez l’homme comme traitement potentiel de la maladie de Parkinson, dont souffrent 6,5 millions de personnes dans le monde.

Ce serait la première thérapie au monde à traiter cette pathologie neurodégénérative et à ralentir sa progression, expliquent les médecins de l’Institut de recherche Van Andel de Grand Rapids (États-Unis), à l'origine des recherches sur ce médicament, dans la revue Science Translational Medicine.

Un médicament qui restaure la fonction énergétique dans les cellules L'intérêt de MSDC-0160 dans la maladie de Parkinson découle de la découverte d'une piste sur l'origine de cette pathologie : la destruction de certains neurones (produisant de la dopamine, un neurotransmetteur), provoquée par l’agrégation d'une protéine nommé alpha-synucléine, pourrait aussi provenir d'un déficit énergétique de ces cellules.

Or, chez la souris, ce médicament restaure cette fonction énergétique dans les cellules cérébrales atteintes, en rendant les mitochondries de nouveau capables de convertir les nutriments de base en énergie.

Les "centrales énergétiques" de la cellule de nouveau opérationnelles, l'inflammation se réduit et le nombre de neurones détruits diminue de manière significative.

Si MSDC-0160 présente aussi un intérêt dans le traitement du diabète de type 2, c'est parce que cette pathologie entraîne un taux de sucre sanguin élevé altérant là encore l'activité des mitochondries. "La maladie de Parkinson et le diabète provoquent des symptômes très différents et sans rapport entre les patients, mais nous découvrons que ces pathologies partagent de nombreux mécanismes sous-jacents au niveau moléculaire qui peuvent être ciblés par une nouvelle classe de médicaments dont fait partie MSDC-0160", explique dans un communiqué Jerry Colca, co-auteur de l'étude. "Jusqu'à présent, les traitements de la maladie de Parkinson se sont concentrés sur la gestion des symptômes, ajoute Patrik Brundin, qui a également participé à ces travaux.

MSDC-0160 serait le premier traitement au monde à ralentir la progression de la pathologie, ce qui pourrait améliorer la qualité de vie des patients et prévenir la survenue du déclin cognitif. Il peut également réduire ou retarder le besoin de médicaments qui peuvent avoir des effets secondaires incapacitants." MSDC-0160 choisi parmi une centaine de médicaments

Pour les chercheurs, qui ont évalué plus de 120 traitements potentiels de la maladie de Parkinson chez la souris,

MSDC-0160 est celui qui "offre une véritable perspective d’avancée susceptible de changer de manière radicale et permanente la vie des gens dans un futur proche", selon leurs termes. L'Institut de recherche Van Andel espère obtenir l'autorisation et les fonds nécessaires pour organiser un essai clinique chez l'homme en 2017.

D'après Patrik Brundin et ses collègues, MSDC-0160 pourrait être tester dans un futur proche dans le cadre d'autres pathologies neurodégénératives liées à l'agrégation de protéines dans les neurones : la démence du corps de Lewy (provoquée, tout comme la maladie de Parkinson, par l'accumulation d'alpha-synucléine) on encore la maladie d'Alzheimer (liée à l’agrégation de la protéine tau).

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20 décembre 2016 2 20 /12 /décembre /2016 16:43

Voir et revoir le reportage de Canal + sur la maladie de Lyme

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20 décembre 2016 2 20 /12 /décembre /2016 00:58

Une avancée thérapeutique fondamentale : pour la première fois, une thérapie a été mise au point à partir de cellules souches humaines : les rétines de deux patients ont été traitées par des cellules souches embryonnaires humaines (CSEh) par une équipe américaine.

Encadrée par l'agence sanitaire américaine, l'opération réalisée à l'Institut ophtalmologique Jules-Stein de Los Angeles dépasse de très loin la simple réparation de deux rétines et concerne la régénération des organes humains.

Ce sont les premiers blastomères issus de la segmentation des embryons surnuméraires après 5 ou 6 jours de développement non utilisés par les couples pour une fécondation in vitro. Contrairement aux cellules souches que l'on trouve dans certains organes adultes qui ont un pouvoir de différenciation limité, les cellules souches embryonnaires(CSEh) sont des cellules pluripotentes car elles sont à l'origine de toutes les cellules de l'organisme

(voir dans ce même blog l'article : Cellules souches et rajeunissement).

Ces cellules pluripotentes possèdent le plus enviable de tous les pouvoirs, celui de générer la totalité des organes humains. Cerveau, muscles, cœur, poumons…

Rien ne leur est impossible. Depuis leur découverte en 1998 à l'intérieur d'embryons de cinq ou six jours, les cellules souches embryonnaires (CSEh) ont fait l'objet de vastes programmes de recherches.

Mais elles n'étaient pas encore sorties des laboratoires malgré quelques effets d'annonce jamais vérifiés.

L'opération américaine de de la rétine Sous la rétine (1), 50 000 cellules pigmentaires (obtenues à partir de cellules souches embryonnaires (CSEh)) ont été injectées.

Seule une petite zone a été traitée pour limiter les risques en cas d'effets secondaires, l'imagerie médicale permet d'observer, en coupe, le fond de la rétine (2). La petite surépaisseur visible avec un fort grossissement (3), correspond au point d'injection et témoigne que les cellules ont bien survécu et colonisé la zone.

Même si la surface réparée est peu étendue, les patients estiment que leur vision s'est améliorée. rétine.

D'après Jean-Pierre Hubschman, un ophtalmologiste d'origine française de l'équipe, la manipulation était très simple : "Il s'agissait de légèrement soulever la rétine du patient, puis d'injecter quelques gouttes de liquide ".

Mais ce liquide contient plus de 50 000 cellules pigmentaires, indispensables à la bonne réception de la lumière dans l'œil.

Ces cellules rétiniennes ont été obtenues grâce à la transformation d'environ 2 000 cellules souches embryonnaires (CSEh) mises en culture et différenciée par une méthode mise au point par la firme américaine de biotechnologie Advanced Cell Technology (ACT).

Ainsi, injectées en un point précis, les cellules cultivées ont pu coloniser et retapisser, en partie du moins, le fond de la rétine des deux patients, une septuagénaire atteinte par une forme de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), et un homme touché par la maladie de Stargardt, une dégénérescence maculaire héréditaire. Quelques mois plus tard, les techniques d'imagerie de la rétine montrent que les cellules injectées sont toujours visibles dans la zone traitée et les deux patients estiment avoir bénéficié d'une amélioration de la vue, même s'ils continuent de souffrir de formes très avancées de leur maladie.

Jean-Pierre Hubschman reste particulièrement prudent : "L'immense espoir suscité par l'annonce d'une thérapie contre ces deux maladies incurables ne doit pas faire croire au miracle.

Avec seulement deux patients opérés, c'est encore trop tôt pour affirmer que nous avons réussi. Même si les résultats semblent très encourageants."

Depuis, d'ailleurs, d'autres malades ont été opérés aux États-Unis et en Angleterre.

Et, dans le même temps, d'autres essais sur des organes aussi divers que le cœur, le cerveau ou le pancréas pourraient très vite débuter.

Cette fois, pas de doute, l'aventure des cellules souches embryonnaires est bien partie.

Une crainte subsiste car le pouvoir de différenciation des cellules souches embryonnaires (CSEh) a un revers : on les suspecte de pouvoir engendrer des tumeurs complexes à croissance rapide, les tératomes. Et c'est pour limiter ce risque qu'ACT a préféré miser sur une implantation dans l'œil, un organe non vital.

Un choix d'autant plus judicieux que les réactions de rejets immunitaires y sont également très limitées.

Les deux opérations pionnières de la rétine se devaient donc déjà de démontrer, avant même l'efficacité de la thérapie, l'innocuité des cellules souches embryonnaires. "C'est une annonce très enthousiasmante", confirme Marc Peschanski, de l'unité I-Stem de l'Inserm au Génopole d'Évry (Essonne), l'un des 21 centres autorisés en France à mener des recherches sur ces cellules, "l'objectif intitial de l'étude a déjà été atteint. Six mois après l'opération, les cellules greffées semblent s'être parfaitement intégrées dans la rétine".

La DMLA« sèche» dans le viseur Par ailleurs, la piste de la greffe de cellules rétiniennes dérivées de cellules souches embryonnaires humaines semble se confirmer (Sciences et Avenir, n° 816, février 2015, p. 96). Publiés en octobre dernier dans The Lancet, les derniers résultats d'une étude américaine dirigée par le Pr. Robert Lanza de la firme Advanced Cell Technology, montrent en effet une amélioration globale de la vision des patients greffés atteints de DMLA, et ce sans apparition d'effets indésirables irréversibles au bout de 22 mois.

Dans le même article, le magazine pose la question : Le Lampalizumab : un médicament efficace ? Capables de réduire de 20 % la progression des lésions causées par la forme « sèche » et avancée de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) — plus courante que sa forme « humide » et jusqu'ici sans traitement —, les injections de Lampalizumab « constituent un nouvel espoir », soutient le Dr Jean-François Girmens, ophtalmologiste à l'hôpital des Quinze-Vingts à Paris.

Tout juste entré en phase III de tests dans 24 pays, cet inhibiteur d'une partie du complément (ensemble de protéines agissant sur notre réponse immunitaire) ne devrait toutefois pas être vendu avant 2017, prévient le laboratoire Roche.

La voie japonaise avec l'uilisation de cellules iPS (cellules souches adultes)

Devenues célèbres en octobre 2012 grâce au prix Nobel de médecine décerne à leur découvreur, le Pr Shinya Yamanaka, les cellules souches pluripotentes induites (ou cellules iPS) occuperont à nouveau le haut de l'affiche en 2013.

Des chercheurs japonais du centre Riken lanceront en effet le premier essai thérapeutique sur l'homme faisant appel à ces cellules dans le traitement de la DMLA.

Les iPS se positionnent ainsi comme une alternative concrète aux cellules souches embryonnaires humaines (CSEh), celles-là mêmes qui laissent entrevoir depuis des années l'avènement d'une médecine régénératrice, mais dont l'utilisation se heurte aux problèmes éthiques posés par la question du statut de l'embryon.

Les iPS peuvent être vues comme de « fausses » cellules embryonnaires : elles auraient les mêmes capacités de multiplication et de différenciation, mais sans provenir d'embryons.

Car il s'agit de cellules différenciées adultes - par exemple de banales cellules de peau - « rajeunies » jusqu'au stade embryonnaire sous l'action d'un cocktail de jouvence mis au point par Shinya Yamanaka.

Outre le traitement de la DMLA, le Japonais fonde de grands espoirs sur l'utilisation des iPS pour réparer les lésions de la moelle épinière.

L'espoir d'une thérapie

De nombreux organes sont potentiellement concernés par le pouvoir réparateur des cellules souches embryonnaires.

Ainsi, Michel Pucé (Inserm) pourrait bien être le premier à se lancer dans des essais sur l'insuffisance cardiaque. "Les protocoles sont en phase de finalisation, explique le chercheur. Nous attendons le feu vert des agences sanitaires." Ces essais sur le cœur sont d'autant plus attendus qu'aucun résultat n'a pu encore être obtenu jusqu'à présent lors des nombreux essais de thérapies cellulaires.

Autre projet en cours : des tests sur des cellules pancréatiques pour traiter le diabète. Reste que, en dehors des essais menés sur la rétine, un seul autre projet a été homologué dans le monde: le laboratoire américain Neuralstem s'intéresse au potentiel réparateur des cellules souches contre la sclérose latérale amyotrophique, une maladie neurovégétative.

Et les premières injections ont eu lieu.

Quoiqu'il en soit, l'absence d'effets secondaires officiellement constatés dans l'essai d'ACT devrait rassurer les agences sanitaires encore prudentes.

Sources : Tourbe C. (2012). - Cellules souches embryonnaires Sciences & Vie, mars 2012 n° 1134, pp.68-72. Kaldy P. (2012). -

Les cellules souches peuvent rendre la vue, Sciences et Avenir, mars 2012, n° 781, p. 34.

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