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4 août 2011 4 04 /08 /août /2011 15:54

Les relations entre dépression et environnement sont complexes. Il existe des facteurs environnementaux qui agissent sur la dépression et la vie du déprimé et, à l’inverse, la dépression a un impact sur l’environnement, en particulier familial et professionnel.

L’environnement au fil des siècles

L’environnement,selon la définition du Larousse,désigne « l’ensemble des éléments (biotiques ou abiotiques) qui entoure un individu ou une espèce et dont certains contribuent directement à subvenir à ses besoins». Le Robert précise que « c’est l’ensemble des conditions naturelles (physique, chimique, biologique) et culturelles (sociologiques) susceptibles d’agir sur les organismes vivants et les activités humaines ». En 1265,on retrouvait le terme « environnement » en français dans le sens de circuit contour ; plus tard, en 1487, il signifie l’action d’environner. Au XIXe siècle,le dictionnaire atteste un emprunt à la langue anglaise du terme environnement.Le mot provient du verbe environner, qui signifie action d’entourer, luimême est un dénominatif de « environ » qui signifie alentours.

Du positif et du négatif

On distingue habituellement les facteurs environnementaux selon l’impact qu’ils ont sur la maladie dépressive. Les facteurs environnementaux négatifs déclenchent,favorisent et entretiennent.Il en est ainsi de tous les éléments d’adversité que l’on retrouve dans les événements de vie, par exemple : la notion de perte de chances,de deuil,de vexations.Il est important de rechercher des facteurs durables, particulièrement durant l’enfance : la maltraitance, le harcèlement (ancien ou présent) et les conflits familiaux. Ces facteurs environnementaux négatifs favorisent la faillite des moyens de défense du sujet.Pour leur part, les facteurs environnementaux positifs sont plutôt des facteurs de protection :ainsi, le fait pour un sujet de se sentir utile pour les autres et dans sa relation à la société.Il est important de rechercher la qualité du support social et les liens que le patient a avec sa famille.

Les événements de vie précoces et récents

Les événements de vie précoces sont importants, particulièrement les pertes parentales précoces,surtout dans les dépressions non endogènes, en cas de séparation prolongée ou de divorce des parents. La notion de conflit durant ce divorce est un facteur d’aggravation, surtout si le conflit concerne un parent du même sexe. Les sévices et abus sexuels durant l’enfance,particulièrement chez les femmes,augmentent le risque d’état dépressif (multiplié par 14), alors que chez les hommes,il est multiplié par 5. En ce qui concerne les événements récents,leur poids semble diminuer au fur et à mesure des récidives dépressives. Ces événements sont particulièrement importants chez les femmes.On recherchera surtout la notion de perte ou de sortie du champ social,mais également les problèmes de santé physique qui ont également un impact important.

Une échelle pour plus d’objectivité

Une tentative objective de recueil de ces différents facteurs a été réalisée par E.S.Paykel qui, dans son inventaire des événements de vie,liste les nombreuses situations auxquelles peut se trouver confronté le patient déprimé. Sont analysés les changements dans le champ du travail,de l’enseignement,des finances, de la santé,du deuil,des déménagements, des relations amoureuses,de la relation à la loi,des événements sociaux familiaux, des événements conjugaux, etc.Bien que ne prenant pas en compte la subjectivité du patient, cette échelle est souvent utilisée. Les études montrent que, dans la dépression, le décès d’un enfant, le décès d’un conjoint, l’emprisonnement, le décès d’un membre proche de la famille et la fidélité du conjoint sont les cinq événements de vie qui ont le poids (dans l’ordre) le plus important dans le déclenchement d’un épisode.

Le poids du travail

C’est l’un des domaines les plus explorés actuellement, surtout à la lumière des événements récents survenus dans de grandes entreprises. Il est intéressant de constater qu’étymologiquement le mot « travail » vient du latin trepalium qui désigne un instrument de torture.Dans La Bible, le travail est présenté comme un châtiment. Selon Mme de Sévigné, se mettre en travail désigne une notion de peine et d’inquiétude. La notion moderne d’activité laborieuse professionnelle et rétribuée est relativement récente. De nos jours, le travail occupe une véritable place de repère identitaire dans la mesure où l’identité du sujet adulte passe essentiellement par la reconnaissance par l’autre.Cette reconnaissance s’exprime particulièrement dans deux champs.D’une part, le champ amoureux où l’on retrouve l’accomplissement de soi dans la relation affective avec l’autre, et d’autre part,le champ social où la reconnaissance par l’autre passe par le travail. Ainsi,de nombreux patients ne « tiennent » que par la reconnaissance dont ils sont l’objet dans le cadre professionnel.

Quand le travail, c’est la déprime…

De nombreuses enquêtes soulignent l’impact du travail sur la santé.L’enquête de l’Insee en 2002 a montré que,parmi les actifs de 15 à 64 ans, 25% déclarent des problèmes de santé chroniques. Parmi ces personnes, 20% attribuent ces problèmes à leur travail (5 % des actifs). Les relations entre dépression et travail sont plus particulièrement rapportées par le personnel d’encadrement.Les phénomènes d’intimidation sur le lieu de travail ou de harcèlement sont également un facteur de risque important dans la survenue d’état dépressif.

Gagner plus pour déprimer moins ?

Les revenus ont également un impact important comme l’a souligné l’enquête ANADEP (Inpes 2005) réalisée chez plus de 7 000 personnes interrogées au téléphone.La prévalence des états dépressifs est de 12,4% chez les femmes ayant un revenu inférieur à 450e par mois,alors qu’elle est de 5,6 % chez celles qui ont un revenu supérieur à 2 500? par mois. Chez les hommes déprimés, il y a deux fois plus d’états dépressifs majeurs sévères chez ceux qui ont des bas revenus par rapport aux hauts revenus.Les diplômes semblent avoir un effet protecteur peu significatif. En revanche,la nature du travail est un facteur de poids,puisque les hommes cadres sont moins touchés que les autres catégories socioprofessionnelles.On retrouve des données inversées chez les femmes cadres qui sont 10 % à être déprimées. L’absence de travail aussi ! Le chômage est,bien évidemment, un facteur important puisque 12,3% des chômeurs sont déprimés ; ce chiffre augmente avec la durée du chômage : il est de 17,8 % si celui-ci est supérieur à 2 ans et de 25 % chez les sujets invalides ou en congés de longue durée.

Et les conjoints, et la famille, et les amis

La qualité du support social est un facteur important dans la survenue d’épisodes dépressifs,en particulier l’absence de relations de soutien et de confidence avec les conjoints et les amis. Le mariage exerce une protection relative,en particulier du fait du poids important des conflits conjugaux dans la genèse des dépressions. Les célibataires ont une prévalence plus basse d’épisodes dépressifs,alors que les personnes séparées, divorcées ou veuves ont une prévalence plus élevée.Là aussi,le niveau socioéconomique bas est un facteur de chronicité.

À noter que les homosexuels ont une prévalence d’épisodes dépressifs 4 fois plus élevée que les hétérosexuels.

Néanmoins, l’impact du soutien social est pour le moins discutable en fonction des études :

– P.M.Lewinsohn et coll.(1988) ont montré que n’avoir que peu ou pas de soutien prédit un épisode dépressif (et une récurrence chez près de 90 % des sujets) dans les 8 mois de suivi, mais seulement chez les femmes ;
– à l’inverse, L. Staner et coll.(1997) ont suivi,pendant un an,24 patients en rémission d’un état dépressif majeur, 27 patients bipolaires et 26 témoins. Ils concluent que le manque de soutien social n’est pas associé significativement à une rechute ;
– d’autres auteurs mettent en évidence que le statut marital est relié au premier épisode dépressif,mais pas aux récidives (G.Belsher et coll. 1988) ;
– enfin, T.D.Wade et coll. (2000) supposent qu’il existe une vulnérabilité génétique commune à la gestion des rapports sociaux et à la dépression expliquant l’impossibilité de conclure.

Des symptômes dépressifs contagieux…

Dans le cadre de la Framingham Heart Study réalisée sur plus de trente-deux ans chez plus de 12 000 personnes, J.M. Rosenquist et coll. (2000) ont mis en évidence que les symptômes dépressifs d’un sujet se retrouvaient également chez les personnes de leur entourage :amis, collègues de travail,famille,conjoints et voisins. Cette association s’étend jusqu’au troisième degré (les amis d’amis d’amis d’amis). Ce résultat, encore plus significatif chez les femmes,est identique quelle que soit la méthodologie statistique utilisée.

La société dépressogène ?

Pour G.Minois,dans son remarquable ouvrage l’Histoire du mal de vivre (2003),l’ennui est l’une des composantes principales de la vie moderne. Selon lui, le contexte socioculturel est favorable au mal de vivre : il produit des dépressifs et en même temps les exclut.Ces dernières années,on est passé d’une société autoritaire (où l’appartenance au groupe,l’influence prépondérante de la religion conduisaient à des réactions de révolte) à une société de l’autonomie (où l’individuel et le narcissisme sont prépondérants et favorisent plutôt les réactions d’autodépréciation, donc de dépression). Cette « société de l’autonomie » est caractérisée par l’obligation de faire des choix en permanence et de s’accomplir. L’individu est ainsi confronté au sentiment de responsabilité de ses échecs.C’est une société où tout est séduction : l’individu doit savoir se vendre, être motivé et dynamique. C’est une société du jeunisme que G. Minois qualifie de « société du narcissisme ». De plus, cette société pousse à la consommation dans un climat hédoniste avec un besoin de satisfaction immédiate. C’est le monde du tout possible où les limites entre le réel/le virtuel, l’horrible/le banal,la magie/la rigueur scientifique sont floues. Dans cette société « ouverte,permissive,hédoniste et narcissique », le sentiment d’échec n’est imputable qu’à soimême et conduit à l’autodévalorisation. L’auteur prend l’exemple du terme « s’éclater » qu’il qualifie de tragique et d’ambigu. Dans ce monde du tout possible,on mesure le moral des ménages et le stress au travail ! Dans ce « monde de la dépression », il existe un suicide et 20 tentatives de suicide toutes les 30 secondes.La dépression est en train de devenir la plus grande cause de mortalité dans le monde,elle représentera plus de 6 % des dépenses de santé en 2020, et sa prévalence augmente.

« La fatigue d’être soi »

A.Ehrenberg, dans son ouvrage La fatigue d’être soi, souligne l’impact important du poids de l’individualisme dans la genèse des états dépressifs. L’individualisme,qui est souvent analysé comme un repli généralisé sur la vie privée,est plutôt,selon lui, la «généralisation d’une norme d’autonomie ». Cette norme impose un changement des relations entre privé et public,car l’autonomie exigée dans le domaine public prend ses appuis dans le domaine privé.Dans ces deux domaines,publique et privée,la réussite impose de plus en plus les mêmes outils : savoir communiquer,négocier, se motiver,gérer son temps,etc. La montée en puissance des valeurs de la concurrence économique et de la compétition sportive dans la société française a «propulsé un individu- trajectoire à la conquête de son identité personnelle et de sa réussite sociale,sommé de se déplacer dans une aventure entrepreneuriale ». On est donc passé d’un déplacement fondamental de la culpabilité à la responsabilité. Maîtrise de soi,souplesse psychique et affective, capacité d’action font que chacun doit s’adapter en permanence à un monde qui perd précisément sa permanence :un monde instable,provisoire fait de flux et de trajectoires en dents-de-scie. « Être propriétaire de soi ne signifie pas que tout est possible. La fatigue dépressive a remplacé l’angoisse névrotique ». Plus loin, l’auteur souligne que « la dépression et l’addiction sont les noms donnés à l’immaîtrisable quand il ne s’agit plus de conquérir sa liberté, mais de devenir soi et de prendre l’initiative d’agir ». Enfin, « à l’implosion dépressive répond l’explosion addictive, au manque de sensations du déprimé répond la recherche de sensations du drogué».Dépression et addiction seraient donc des pathologies de la responsabilité.

La dépression des villes et la dépression des champs

La prévalence dépressive est plus faible dans la communauté rurale par rapport à la ville. On trouve cependant une plus forte proportion de patients déprimés en milieu rural chez les sujets en âge de travailler. V.Kovess avait montré dès 1987 des résultats similaires chez les habitants du Canada francophone, mais elle soulignait que cette différence villecampagne était surtout concentrée dans deux catégories : les hommes chômeurs et les femmes célibataires. L’influence du milieu se retrouve également au niveau géographique dans l’expression de la dépression qui classiquement diffère selon les pays et les régions. On sait depuis longtemps qu’il existe une expression somatique prépondérante des troubles dépressifs chez des habitants du pourtour méditerranéen,alors que cette expression sera plutôt d’allure psychotique chez les patients qui vivent en Afrique noire.

Religion : oui, mais pas trop !

Les relations entre dépression et religiosité ont été étudiées par K.Kendler.Il a démontré que les motivations religieuses profondes (religiosité sociale,absence de revanche et tendance aux remerciements) pourraient être des facteurs protecteurs contre la dépression. Les hommes qui modifient leur pratique religieuse semblent connaître un moindre risque de développer un état dépressif majeur (J.Maselko et coll.2008).Dans une autre étude de 2009,la même équipe a montré que, si la pratique religieuse s’avère pour le plus grand nombre un facteur de protection à l’égard de la dépression, les plus religieux,les plus observants présentent un risque une fois et demi plus important de développer un état dépressif majeur.

Les médias à la rescousse ?

L’environnement médiatique, au sens large de la dépression et de ses traitements possibles, est depuis une dizaine d’années en mutation constante. Le mot dépression recouvre dans les médias des situations cliniques très hétérogènes et inclut de fait un mal-être existentiel,des difficultés d’adaptation, des troubles légers de l’humeur et de vraies dépressions. L’affaire récente du Médiator®, ses conséquences sur le monde du médicament en général et celui des psychotropes en particulier accélère une tendance de plus en plus lourde qui tend à privilégier les médecines alternatives en se méfiant des traitements classiques. Les patients s’y retrouvent assez mal et ne savent pas vraiment où s’adresser pour y voir clair. Dans cet environnement complexe, l’information donnée en cours de consultation par le médecin à un patient singulier,au sujet de sa situation clinique singulière, permetd’optimiser les connaissances. Le temps étant malheureusement limité, les recours aux informations extérieures sont nécessaires. Dans l’ensemble, la qualité de ces informations tend à s’améliorer. Un sondage CSA, commandé par Terrafemina et Orange,montre que les sites officiels de santé (organismes reconnus par l’état,hôpitaux) ne sont consultés en priorité que par 8% des internautes à la recherche d’informations médicales.Ces derniers préfèrent s’adresser aux sites généralistes ou aux sites spécialisés. Les années à venir, les progrès de l’épidémiologie permettront de mieux préciser les liens entre environnement et dépression maladie, mais également entre environnement et épuisement, environnement et stress, environnement et troubles adaptatifs.

Pour en savoir plus

• Belsher G,Costello CG. Relapse after recovery from unipolar depression: a critical review.Psychol Bull 1988 ;104(1) :84-96.
• Ehrenberg A. La fatigue d’être soi. Odile Jacob Ed,Paris,1998.
• Fabry P.Fiche de lecture de La fatigue d’être soi. http://www.philippefabry.eu/fiche.php?livre=8
• Kendler KS et al. Dimensions of religiosity and their relationship to lifetime psychiatric and substance use disorders.Am J Psychiatry 2003 ;160(3) :496-503.
• Lewinsohn PM et al.A prospective study of risk factors for unipolar depression. J Abnorm Psychol 1988 ;97(3) :251-64.
• Maselko J et al.Religious service attendance and spiritual well-being are differentially associated with risk of major depression.Psychol Med 2009 ;39(6) :1009-17.
• Minois G. Histoire du mal de vivre. La Martinière Ed Paris 2003,478 pages.
• Paykel ES et al. Scaling of Life Events. Archives General of Psychiatry 1971 ;25 : 340-7.
• Rosenquist JN et al. Social network determinants of depression.Mol Psychiatry 2011; 16(3) :273-81.
• Staner L et al.Clinical and psychosocial predictors of recurrence in recovered bipolar and unipolar depressives:a one-year controlled prospective study.Psychiatry Res 1997; 69(1) :39-51.
•Wade TD,Kendler KS.Absence of interactions between social support and stressful life events in the prediction of major depression and depressive symptomatology in women. Psychol Med 2000 ;30(4) :965-74.

Frédéric RAFFAITIN, Alain GÉRARD, Laurent CHNEIWEISS,

Paris

 

 

 

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4 août 2011 4 04 /08 /août /2011 12:38

Si le risque de surmortalité dû au surpoids ou à l’obésité semble unanimement établi à l’âge mûr, les études chez les plus âgés sont divergentes, jusqu’à conclure à un effet protecteur. L’excès de graisse corporelle demeure-t-il un FR de mortalité après 70 ans en l’absence de pathologie associée ?

Une cohorte de 6 030 adventistes californiens n’ayant jamais fumé, indemnes de pathologies cardio-vasculaires et cancéreuses, a été constituée en 1958, réévaluée en 1974 et suivie jusqu’en 1986.

L’analyse de la variation du poids a été adjointe à celle de l’IMC pour mieux prendre en compte l’accroissement de la masse grasse chez les personnes âgées. Mille trois cent cinquante deux décès ont été identifiés. Les sujets ayant un IMC dans le quartile inférieur (<20,6 chez les femmes et 22,3 chez les hommes) mangeaient moins de viande, étaient plus actifs et présentaient moins de pathologies chroniques. Le risque de décès y était plus faible chez les hommes (de 32 %, 30 % en cas de poids stable, soit moins de 5 kg de variation), même à la 9ème décennie. Chez les femmes le risque maximal se retrouvait dans le quartile supérieur (augmenté de 59 %, et en cas de poids stable de 49 %). La survie au cours de la 9ème décennie diminuait pour les IMC supérieurs à 22,3 chez les hommes, 27,4 chez les femmes et tout sujet à l’IMC supérieur à 27 et ayant pris du poids au cours des 29 ans de suivi. Pour ces IMC l’espérance de vie des hommes dont le poids était resté stable entre 75 et 99 ans était amputée de 3,7 ans et le risque de mortalité accru de plus de 100 %. Chez les femmes l’espérance de vie diminuait de 2,1 ans et la mortalité augmentait de 41 %. En cas de gain de 10 à 19 kg le risque de décès était multiplié par 1,52 chez les femmes et 1,89 chez les hommes. Une prise de poids survenue entre 65 et 74 ans était associée à un risque majoré de 397 % (facteur de 4,97) alors qu’il n’était « que » de 62 % (facteur de 1,62) en cas de constitution avant 65 ans.

Cette étude va à l’encontre de multiples autres travaux peut-être en raison de la durée de suivi, du style de vie des recrutés ou de leur absence d’antécédents. La différenciation du gain et de la stabilité de poids permet de contrôler le facteur de confusion qu’est l’amaigrissement lié à une pathologie. L’IMC optimal diffère selon le sexe : entre 75 et 99 ans, il est de moins de 22 chez les hommes et de 27 chez les femmes (reflet d’une imprégnation œstrogénique supérieure). Des sites de stockage différents pourraient également expliquer cette divergence. L’augmentation de la consommation de viandes est reliée à une prise de poids, un accroissement du risque de diabète et une réduction de l’espérance de vie de 3,6 ans dans cette population.

Une analyse de la perte de poids et des caractéristiques de la masse grasse restent à faire.

 

 

Dr Anne Bourdieu

 

Singh PN et coll. Does excess body fat maintained after the seventh decade decrease life expectancy? J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1003-11.

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4 août 2011 4 04 /08 /août /2011 09:07

Published online: 3 August 2011 | doi:10.1038/nchina.2011.58

Medical genetics: A man's worst enemy

Felix Cheung

A protein kinase in the androgen-receptor signalling pathway promotes liver cancer in men

Original article citation

 

Feng, H. et al. Cell cycle-related kinase is a direct androgen receptor-regulated gene that drives β-catenin/T cell factor-dependent hepatocarcinogenesis

 

J. Clin. Invest. doi:10.1172/JCI45967 (2011).

 

Introduction

pastedGraphic.pdf

© (2011) American Society for Clinical Investigation

 

 

 

Liver cancer is more prevalent in men than in women. 

Recent studies have established the pivotal role of androgen receptor (AR) — the nuclear receptor that mediates the effects of testosterone in a wide range of physiological processes — in liver carcinogenesis, but the underlying molecular mechanisms remain unclear.

Alfred Sze Lok Cheng, Joseph Jao Yiu Sung and co-workers1 at the Chinese University of Hong Kong have now identified a protein kinase in the AR signalling pathway that drives liver carcinogenesis

The researchers used genome-wide location analysis to identify genes that interact with AR, followed by genome-wide functional analysis to determine the function of these genes in normal liver and liver cancer cells. 

They found that AR positively regulates the expression of the gene encoding cell cycle-related kinase (CCRK).

The researchers showed that in both liver cells and mice, CCRK overexpression induced cell cycle progression and promoted tumour formation (pictured), whereas CCRK knockdown caused cell cycle delay and decreased tumour growth

This finding demonstrates that CCRK promotes liver carcinogenesis through the AR signalling pathway, and also explains why liver cancer is more prevalent in men than in women. 

 

The authors of this work are from:
Department of Medicine and Therapeutics, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China; Institute of Digestive Disease and Li Ka Shing Institute of Health Sciences, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China; Department of Surgery, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China; College of Life Sciences, Inner Mongolia University, Hohhot, China; Department of Chemistry, University of Hong Kong, Hong Kong, China; Department of Anatomical and Cellular Pathology, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China.

 

Reference

  1. Feng, H. et al. Cell cycle-related kinase is a direct androgen receptor-regulated gene that drives β-catenin/T cell factor-dependent hepatocarcinogenesis. J. Clin. Invest. doi:10.1172/JCI45967 (2011). | Article |
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3 août 2011 3 03 /08 /août /2011 12:01

En dépit du fait que les guides de bonne pratique internationaux déconseillent l’utilisation des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) chez les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire, beaucoup de ces patients en reçoivent encore sur de courtes périodes. Les recommandations précisent en effet que, si l’AINS est malgré tout indispensable, il est possible de le prescrire pour une durée qui devra être la plus courte possible.

Certaines précisions manquent toutefois concernant cette durée prétendument sans danger. Et l’on peut se poser la question de l’existence d’une interaction entre la durée de traitement et un profil de risque propre à chaque patient.

Une équipe danoise a cherché à répondre à ces questions. L’étude est observationnelle, rétrospective, basée sur les données de registres nationaux. Tous les patients présentant un premier infarctus du myocarde entre 1997 et 2006 ont été inclus, soit plus de 83 000 patients. Les traitements prescrits à la suite de ce premier incident ont été répertoriés, parmi lesquels les AINS, prescrits à 42,3 % des patients. Au cours du suivi, 35 257 patients ont présenté une récidive d’infarctus du myocarde ou sont décédés.

Les données confirment qu’il existe une corrélation significative entre la prise d’AINS et le risque de récidive ou de décès mais apportent un éclairage nouveau : le risque existe dès les premiers jours de traitement (HR 1,45, 95 % CI 1,29 à 1,62) et tout au long de celui-ci (HR 1,55, 95 % CI 1,46 à 1,64 à 90 jours). Tous les AINS sont concernés, même s’il existe quelques variations d’une molécule à l’autre.

Ainsi l’augmentation du risque apparaît dès les premiers jours avec le diclofénac, après une à deux semaines avec l’ibuprofène et les inhibiteurs sélectifs des COX-2.

Les auteurs estiment que ces données justifient une révision des actuelles recommandations concernant la prescription des AINS chez les patients présentant des antécédents cardio-vasculaires. Les prescripteurs doivent être avertis de ce que tout traitement, quel que soit sa durée, comporte un risque de toxicité cardio-vasculaire pour ces patients fragilisés. L’information doit aller aussi vers les autres professionnels de santé et vers les patients, certaines de ces molécules sont en effet en vente libre.



Dr Roseline Péluchon


Schjerning Olsen A-M. et coll.: Duration of Treatment With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Impact on Risk of Death and Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Prior Myocardial Infarction: A Nationwide Cohort Study.
Circulation published online May 9, 2011; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004671
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.110.004671v1

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30 juillet 2011 6 30 /07 /juillet /2011 21:44
Améliorer la qualité des graisses alimentaires fait partie des conseils nutritionnels délivrés aux patients diabétiques. Mais quelles graisses recommander précisément ? Il existe un consensus en faveur de la substitution des graisses saturées par des insaturées. Mais au sein des acides gras polyinsaturés, l’apport optimal des oméga 3 et des oméga 6 fait l’objet de débats. Alors que certains experts recommandent de limiter les oméga 6, des publications récentes attribuent aux oméga 3 un effet délétère sur le métabolisme glucidique. Dans ce contexte, un essai randomisé en cross over (deux périodes de 3,5 semaines de suivi d’un régime alimentaire spécifique, n=16 patients diabétiques, HbA1c moyen : 7 ,2 %) a comparé l’effet des oméga 3 à longue chaîne (apporté sous forme de poisson gras) à celui d’oméga 6, en particulier de l’acide linoléique, consommé sous forme de graisses d’ajout (margarine, huile) sur le métabolisme glucidique, les paramètres lipidiques et des marqueurs du stress oxydant. La teneur en calories et en macronutriments (glucides, lipides, protéines) était similaire au cours des deux régimes.
Concernant l’équilibre glycémique, la glycémie à jeun, l’aire sous la courbe des glycémies et l’insulinémie ont davantage diminué dans le « groupe oméga 6 » que dans le « groupe oméga 3 ». Toutefois il n’a pas été mis en évidence de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’évolution du niveau d’insulinosensibilité (évalué avec un clamp euglycémique hyperinsulinique) et de l’HbA1c. Sur le plan lipidique, la triglycéridémie a diminué dans les deux groupes, mais de manière plus importante avec les oméga 3, alors qu’il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant l’évolution du LDL
Cholestérol. Enfin, l’effet des deux régimes sur les paramètres évaluant le stress oxydant n’était pas différent.
Au total, cette étude montre qu’il n’est pas justifié de promouvoir de manière excessive la consommation d’oméga 3 et de limiter les apports en oméga 6 chez le diabétique pour compenser la réduction des graisses saturées qui reste une mesure diététique prioritaire. Les auteurs de cette étude recommandent de favoriser tout autant la consommation des deux familles d’acides gras polyinsaturés (oméga 6 et oméga 3) qui ont chacune leur part à jouer dans l’amélioration du métabolisme glucido-lipidique.


Dr Boris Hansel

Karlström BE et coll. : Fatty fish in the diet of patients with type 2 diabetes: comparison of the metabolic effects of foods rich in n-3 and n-6 fatty acids. Am J Clin Nutr. 2011; 94 : 26-33.
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29 juillet 2011 5 29 /07 /juillet /2011 11:19

La perspective d'un médicament, voire d'un vaccin universel contre la grippe se rapproche.


Des chercheurs de l'Université de la Suisse italienne (USI), associés à des confrères britanniques, ont isolé un anticorps capable de neutraliser tous les sous-types de virus de l'influenza.

Baptisé «F16», cet anticorps pourrait être utilisé pour la prophylaxie et la thérapie des infections aux virus de l'influenza A, saisonniers ou pandémiques, selon ces travaux publiés jeudi dans la revue «Science».

L'équipe d'Antonio Lanzavecchia, directeur de l'Institut de recherche en biomédecine (IRB) de l'USI et professeur d'immunologie humaine à l'EPFZ, a utilisé une nouvelle méthode de culture de plasmocytes humains, des globules blancs spécialisés dans la fabrication d'anticorps. Ils sont parvenus à sélectionner ceux en mesure de produire un anticorps reconnaissant les seize sous-types d'hémagglutinine du virus de l'influenza A.

L'hémagglutinine est une protéine présente à la surface du virus de la grippe. Elle est responsable de la fixation de la particule virale à un récepteur situé sur la cellule cible, et à ce titre est elle-même la cible de la réponse des anticorps.

Mais l'hémagglutinine évolue continuellement, fuyant la contre- attaque de l'organisme visé, et normalement, les anticorps ne neutralisent que quelques uns des virus à l'intérieur d'un des sous- types d'hémagglutinine. C'est pourquoi de nouveaux vaccins doivent être produits chaque année pour protéger la population des nouveaux virus en circulation.

Anticorps universel

Les scientifiques de l'IRB ont étudié en particulier un patient atteint de grippe porcine ayant montré une réponse immunitaire extraordinairement forte. Ils ont trouvé chez lui le super-anticorps F16, capable de lier les seize sous-types d'hémagglutinine et de neutraliser les virus saisonniers des groupes 1 et 2, ainsi que les virus pandémiques de la grippe espagnole de 1918 ou de la grippe aviaire et porcine.

L'étude a aussi révélé que cet anticorps est en mesure de «recruter» des cellules tueuses du système immunitaire pour éliminer les cellules infectées. Des essais menés sur des souris et des furets ont montré que le F16 fonctionne préventivement mais aussi comme médicament sur des animaux déjà malades.

Enfin, les chercheurs ont identifié le «talon d'Achille» de l'hémagglutinine: des analyses par radiocristallographie ont montré que l'anticorps F16 l'attaque au niveau de la «tige», alors que généralement, la réponse immunitaire cible principalement la «tête» de l'hémagglutinine, soit sa partie la plus extérieure, note l'USI dans un communiqué.

Des années jusqu'au médicament

Interrogé par l'ATS, le Pr Lanzavecchia a estimé que mettre au point et homologuer un médicament antigrippal utilisant le F16 prendrait au minimum cinq ans. Pour un vaccin, la tâche est plus ardue car ce n'est pas l'anticorps qui est nécessaire mais la partie du virus à laquelle il se lie. Le chercheur voit dans le vaccin universel plutôt un objectif à long terme.

Ces travaux, soutenus notamment par le Fonds national suisse, ont été menés par l'IRB, Humabs BioMed SA à Bellinzone et le National Institute for Medical Research à Londres. Humabs BioMed, une spin- off de l'IRB, travaille précisément sur un médicament contre les infections grippales sévères.

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27 juillet 2011 3 27 /07 /juillet /2011 23:04
Par Sandrine Wiertlewski (CHU de Nantes)
Article commenté :
Common viruses associated with lower pediatric multiple sclerosis risk
Waubant E, Mowry EM, Krupp L et al.
Neurology. 2011;76(23):1989-95.


Le gène HLA-DRB1 est le principal risque génétique lié au développement d’une sclérose en plaques. L’exposition à EBV, le déficit en vitamine D (et en exposition solaire) et le tabagisme précoce augmentent le risque de SEP.
L’enfant qui développe une SEP a un temps plus court entre l’exposition supposée à un ou des facteurs déclenchant et le début de la maladie. L’objectif primaire de cette étude est de déterminer si une infection à EBV, CMV ou HSV-1 est associée à un risque plus élevé de développer une SEP chez l’enfant et si la présence des gènes HLA-DRB1*1501 ou1503 influence ce risque, isolément ou en association avec ces virus.

Cent quatre vingt neuf enfants (161 SEP/ 28 CIS qui ont converti selon les critères de McDonald secondairement) et 66 contrôles ont accepté de se faire prélever. La présence d’une infection ancienne à EBV est fortement corrélée à une augmentation du risque de développer une SEP pédiatrique ou un CIS, indépendamment de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, de la race et du gène HLA-DRB1. 
L’infection ancienne à CMV semble diminuer ce risque. L’analyse de l’effet respectif de chaque virus fait ressortir de SEP ou de CIS augmenté chez les enfants ayant une infection ancienne à EBV et plus ou moins à HSV, l’infection à CMV diminuant toujours ce risque. 
Il n’y a pas de corrélation entre la présence d’anticorps anti-EBV ou CMV et le gène HLA-DRB1501 ou1503, alors qu’il en existe une forte lorsque les patients ont une sérologie HSV-1 positive et sont négatifs pour HLA-DRB1. 

Notons que 10% des patients de la cohorte étaient séronégatifs pour EBV, ce qui implique que l’EBV n’est pas nécessaire au développement d’une SEP. Les auteurs n’excluent pas que la séroconversion ait pu avoir lieu après le début de la maladie

Date de publication : 29-06-2011
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25 juillet 2011 1 25 /07 /juillet /2011 17:08

Le vieillissement affecte aussi la fonction thyroïdienne et nombre de personnes âgées se trouvent tôt ou tard en hypothyroïdie. Selon le Canadian Institut for Health Information, 20 % des personnes âgées recevraient un traitement de substitution au long cours par de la lévothyroxine. Mais ce traitement n’est peut-être pas sans risque, et une équipe canadienne a voulu en savoir plus sur le risque de fractures associées à la prise de lévothyroxine.

L’étude, rétrospective, est de type cas-contrôle et concerne plus de 200 000 personnes de plus de 70 ans auxquelles a été prescrit un traitement par lévothyroxine entre le 1er avril 2002 et le 31 mars 2007.

Les patients ont été suivis jusqu’au 31 mars 2008 et ont été prises en compte les fractures du poignet ou de l’avant-bras, de l’épaule ou du bras, du rachis dorsal, lombaire, du pelvis, de la hanche ou du fémur, de la jambe ou de la cheville.

Pendant le suivi, de 3,8 ans en moyenne, 10,4 % des sujets ont présenté au moins une fracture, dont 88 % de femmes. Le risque est supérieur chez les patients dont le traitement est en cours (OR 1,88 ; IC 95 % 1,71 à 2,05, P < 0,001), et ceci persiste jusqu’à 6 mois après l’arrêt (OR 1,33 ; 1,19 à 1,48, P < 0,001). Parmi les patients sous traitement au moment de la fracture, une relation étroite est constatée entre le risque de fracture et la dose de lévothyroxine administrée, même après ajustement pour les autres facteurs de risque. Les patients recevant une dose journalière de lévothyroxine supérieure à 93 μg ont un risque multiplié par plus de 3 de présenter une fracture (3,45 ; 3,27 à 3,65), et une dose comprise entre 44 et 93 μg fait plus que doubler ce risque (2,62 ; 2,50 à 2,76).

Bien que le design de l’étude ne permette pas de l’affirmer (les auteurs ne disposent pas des données biologiques des fonctions thyroïdiennes), l’explication avancée est celle d’une hyperthyroïdie iatrogène à l’origine d’une diminution de la densité minérale osseuse et qui pourrait aussi augmenter le risque d’arythmie ou de faiblesse musculaire, à l’origine de chutes.

Les besoins en hormones thyroïdiennes diminuent physiologiquement avec l’âge, obligeant à un ajustement plus rigoureux des dosages. Alors qu’une posologie de 1,6 à 1,8 μg/kg/j est préconisée chez l’adulte de moins de 65 ans, il est recommandé de ne pas dépasser 0,5 μg/kg/jour au-delà de cet âge. Une récente étude montrait une augmentation du risque de fracture vertébrale chez les femmes ménopausée en euthyroïdie mais dont la TSH (Thyroïd Stimulating Hormone) était dans les valeurs basses des limites normales.

Il s’agit donc bien d’inciter à la vigilance et de garder à l’esprit que, s’il est important de prendre en charge l’hypothyroïdie de la personne âgée, il est sans doute nécessaire de préciser les « normes » à respecter dans ce groupe de patients.



Dr Roseline Péluchon


Turner M.R. et coll.: Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study.
BMJ 2011;342:d2238

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25 juillet 2011 1 25 /07 /juillet /2011 17:06

La sclérodermie systémique est une connectivite associant fibrose cutanée et tissulaire. L’atteinte vasculaire initiale, dont le facteur déclenchant reste à ce jour inconnu, s’accompagne d’une activation aberrante du système immunitaire qui semble impliquée dans la genèse de la fibrose tissulaire. Dans les formes graves, le pronostic vital est engagé et les options thérapeutiques actuelles sont peu satisfaisantes. L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) émerge comme une approche séduisante, de par son potentiel à faire régresser les lésions fibrotiques notamment pulmonaires et à permettre la reconstitution d’un système immunitaire plus sain. Elle pose cependant des questions clés comme celle de son réel bénéfice face aux immunosupresseurs de référence, sa toxicité potentielle, et son effet à long terme.

Trois grands essais cliniques randomisés sont actuellement en cours et l’essai ASSIST dont les premiers résultats sont présentés ici, est un essai monocentrique randomisant le cyclophosphamide par voie intraveineuse en cures mensuelles, et l’autogreffe de CSH après conditionnement non myéloablatif par cyclophosphamide et anti-thymoglobuline de lapin. Il a inclus 19 patients, 10 dans le bras autogreffe et 9 dans le bras de référence, tous atteints de sclérodermie systémique avec atteinte cutanée et/ou tissulaire grave. L’objectif était de démontrer une amélioration organique à 12 mois, basée sur le score de Rodman modifié, la qualité de vie, le scanner thoracique et la mesure de la DLCO. Tous les patients autogreffés ont vu leur état s’améliorer de manière significative dans les 12 mois comparé aux patients traités par cyclophosphamide seul (aucune amélioration dans ce groupe), ce sans toxicité majeure de l’autogreffe. Cette amélioration perdure avec un suivi moyen de 2,6 ans. ASSIT s’est arrêté prématurément au vu des différences entre les 2 bras et 7 patients du bras cyclophosphamide se sont vu proposer l’autogreffe ultérieurement. Tous ont vu leur état s’améliorer par la suite.

Cette étude suggère que l’autogreffe de CSH, réalisée dans des centres expérimentés, devrait devenir le traitement de référence des patients atteints de sclérodermie systémique grave s’ils ne présentent pas de contre-indication. Cependant, de nombreuses questions se posent : les résultats seront-ils durables à long terme, quels sont les rôles respectifs du conditionnement et de la reconstitution immunologique dans l’amélioration clinique des patients, quel est le conditionnement optimal, quel type de CSH vaut-il mieux utiliser (non modifiées ou purifiées en CD34 afin d’éviter la réinjection de lymphocytes malades), comment sélectionner au mieux les patients candidats à l’autogreffe. Certaines de ces questions sont abordées dans 2 autres essais randomisés en cours actuellement : l’essai européen ASTIS et l’essai américain SCOT. Quoi qu’il en soit, saluons l’avancée réalisée et l’espoir suscité par ces traitements encore expérimentaux, dans un domaine où la recherche clinique est rendue complexe par la rareté de la maladie.



Dr Delphine Rea


Burt RK et coll. : Autologous non-myeloablative haematopoietic stem-cell transplantation, compared with pulsed-cyclophosphamide, once per month for systemic sclerosis (ASSIST): an open-label randomised phase 2 trial. Lancet, 2011 ; publication avancée en ligne le 20 juillet. DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60982-3.


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25 juillet 2011 1 25 /07 /juillet /2011 17:04

La majorité des grands essais cliniques ont pour objectif  d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’un médicament ou d’un protocole thérapeutique en le comparant soit au traitement de référence, soit à un placebo. 

 

 

 

Mais certains travaux bien plus exceptionnels (et parfois plus intéressants !) testent non pas des produits mais la méthodologie des études elles-mêmes.

 

C’est le cas de la publication, passionnante à bien des égards, de Michael Wechsler et coll. Cette équipe du Brigham and Women’s Hospital de Boston s’est en effet penchée, après de nombreux autres chercheurs, sur la signification et l’importance tant en thérapeutique que dans l’expérimentation clinique de l’effet placebo (1).

 

Deux interventions placebo et l’abstention au banc d’essai

Schématiquement pour tenter d’y voir clair, Wechsler et coll. ont inclus 46 patients souffrant d’un asthme léger à modéré (authentifié par des épreuves fonctionnelles respiratoires) dans un essai croisé randomisé. 

 

Lors de cette étude 4 types d’interventions étaient comparés 3 fois dans un ordre aléatoire à quelques jours d’intervalle : un traitement par inhalateur d’albutérol, un inhalateur de placebo, une séance d’acupuncture factice ou l’absence de traitement (il était dans ce cas simplement demandé aux patients d’attendre quelques heures au centre médical puis de rentrer chez eux). 

 

Au total chaque sujet acceptait d’être revu 12 fois de suite au centre médical ! (Ce qui constitue probablement un biais de recrutement non signalé par les auteurs). 

Par construction, la randomisation était réalisée en double aveugle pour les deux premières interventions, en simple aveugle pour la troisième et en ouvert pour la quatrième.

 

L’efficacité des 4 types de « prises en charge » était évaluée sur deux critères : la mesure du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) en post thérapeutique et subjectivement par une évaluation de l’amélioration de la gêne fonctionnelle sur une échelle visuelle analogique.

Pas d’effet placebo sur les signes objectifs

En substance, les résultats ont été les suivants :

 

  • Seul le produit actif a permis d’accroître significativement le VEMS (+ 20 %), les trois autres interventions ne permettant que d’obtenir une augmentation d’environ 7 %, fait notable sans différence entre placebos et abstention.


- En revanche, subjectivement, l’amélioration a été équivalente avec l’albutérol et les deux interventions placebo (diminution des symptômes dans 50 % des cas contre 45 et 46 % avec les deux placebos), tandis que l’absence de traitement n’a entraîné quant à elle une réduction de la gêne fonctionnelle que dans 21 % des observations (p<0,001 par rapport aux 3 autres groupes).

 

L’effet placebo serait donc nul sur les éléments objectifs (dans cette pathologie et dans cette expérimentation) et en apparence majeur sur les signes subjectifs.

Néanmoins, malgré tous les soins apportés à la qualité du protocole, cette étude n’est pas exempte de limites méthodologiques. On peut en particulier s’interroger sur la pertinence de l’échelle visuelle analogique mise au point par les auteurs pour évaluer la réduction des symptômes et sur la tendance naturelle des patients à vouloir faire plaisir à leur médecin en affirmant qu’ils étaient améliorés après une intervention placebo. De plus l’abstention thérapeutique testée dans ce travail, ne correspond pas complètement à l’histoire naturelle de la maladie puisque les patients attendaient dans l’environnement rassurant d’un centre de soins ultramoderne.

 

Faut-il se baser sur les éléments objectifs ou sur le ressenti ?

Quoi qu’il en soit, selon les auteurs, plusieurs enseignements peuvent être tirés de ce travail. D’une part, l’évaluation symptomatique par le patient ne serait pas un élément fiable d’efficacité (tout au moins dans le cas de l’asthme) et ne devrait pas être retenue comme critère de jugement principal dans des essais cliniques. 

D’autre part, dans les études sur un nouveau traitement en plus d’un groupe placebo, un groupe contrôle sans traitement peut être utile dans certains cas pour bien interpréter les résultats.

L’éditorialiste du New England Journal of Medicine n’est pas de cet avis (2). Il estime en substance à l’inverse que ce qui est important n’est pas, dans le cas de pathologies fonctionnelles comme l’asthme (peu sévère), l’amélioration des signes objectifs (le VEMS) mais celle des symptômes qui sont au final le seul motif de consultation. Ceci doit conduire selon lui à une réévaluation de l’intérêt des placebos dans ce type d’affections.

Le débat est donc loin d’être clos, d’autant que l’utilisation consciente de placebos n’est pas aux yeux de certains sans poser des problèmes déontologiques, voire judiciaires…

 

 

Dr Anastasia Roublev JIM.fr

 

1) Wechsler M et coll. : Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011 ; 365 : 119-26.
2) Moerman D. : Meaninful placebos. Controlling the uncontrollable. N Engl J Med 2011 ; 365 : 171-72.

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