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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:11
Selon un article labellisé « Evidence-Based Psychiatric Treatment » (thérapeutique psychiatrique fondée sur des preuves, déclinaison de l’Evidence-Based Medicine[1]), 2 à 5 % des femmes non ménopausées seraient concernées par un « trouble dysphorique prémenstruel ». Ce trouble de l’humeur est actuellement inclus dans « l’appendice B du DSM-4 », mais pour les experts préparant la prochaine édition du manuel (DSM-5), ce diagnostic serait suffisamment étayé pour prétendre au Saint Graal d’une affection psychiatrique : la pleine reconnaissance d’une catégorie consacrée dans le DSM. Les auteurs indiquent l’ensemble des « critères recommandés » pour orienter vers ce « nouveau » diagnostic dans le DSM-5 : A. Dans la plupart des cycles, durant l’année passée, 5 symptômes (ou plus) de la liste suivante sont apparus pendant la dernière semaine précédant les règles, ont commencé à s’améliorer juste après l’apparition des règles, puis ont été minimes ou absents dans la semaine suivant les règles, avec la présence d’au moins un des symptômes parmi les quatre premiers critères de la liste suivante : 1 Labilité affective marquée (par exemple des sautes d’humeur, de brusques accès de tristesse ou de pleurs, ou la sensation d’être rejetée). 2 Irritabilité marquée, colère ou augmentation des conflits interpersonnels. 3 Humeur dépressive, sentiment de désespoir ou idées d’auto-dépréciation. 4 Anxiété marquée, tension, sentiment d’être « survoltée » ou « à bout. » 5 Intérêt en berne pour les activités habituelles (travail, études, loisirs, relations amicales). 6 Sentiment subjectif de difficulté de concentration. 7 Léthargie, fatigabilité ou manque flagrant d’énergie. 8 Modification de l’appétit, boulimie ou attirance spécifique pour un aliment. 9 Troubles du sommeil (hypersomnie ou insomnie). 10 Sentiment subjectif d’être submergée ou « incontrôlable. » 11 Autres symptômes physiques tels que sensibilité ou gonflement des seins, douleurs articulaires ou musculaires, sensation de « ballonnement » ou de prise de poids. B. Les symptômes précédents sont associés à un contexte clinique de détresse ou interfèrent avec le travail, les études, les activités habituelles ou les liens avec autrui (évitement des activités sociales, baisse d’efficience au travail, dans les études ou dans les activités domestiques). C. Ce trouble ne doit pas se résumer à une exacerbation des symptômes d’une autre affection, comme une dépression sévère, un trouble panique, un autre trouble dysthymique, un trouble de la personnalité (malgré une coexistence possible avec l’un quelconque de ces troubles). D. La présence des critères A, B et C doit être attestée pendant au moins deux cycles comportant une symptomatologie (le diagnostic pouvant être évoqué à titre provisoire avant cette confirmation). E. Les symptômes recensés ne doivent pas être directement imputables aux effets indésirables d’un médicament ou d’une drogue, ni à une étiologie organique (telle qu’une hyperthyroïdie). Pour les auteurs, l’inclusion de cette catégorie nosographique dans le DSM-5 permettra non seulement d’améliorer « la recherche et la thérapeutique », mais aussi de renforcer « la crédibilité des patientes éprouvant une détresse significative » en période prémenstruelle. [1] http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9decine_fond%C3%A9e_sur_les_faits Dr Alain Cohen 06 05 2012 Neill Epperson C et coll. : Premenstrual dysphoric disorder : evidence for a new category for DSM-5. Am J Psychiatry 2012; 169: 465–475
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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:08
L’autisme est une maladie du développement caractérisée par un handicap dans l’interaction sociale et la communication et par un répertoire limité d’activités avec des conduites restrictives ou répétitives. Les troubles du spectre autistique (TSA) incluent également le syndrome d’Asperger et certains troubles envahissants du développement non caractérisés, avec une grande variété de symptômes et de degrés de gravité. Les études en neurobiologie, pathologie, imagerie et génétique montrent des anomalies corticales affectant l’organisation synaptique et dendritique et la connectivité, influencées par des facteurs génétiques et environnementaux. Les anomalies de perception sensorielle constituent un problème important, les patients ayant à la fois des réponses exagérées, insuffisantes ou atypiques aux stimuli. Les anomalies du développement moteur et intellectuel sont fréquentes et compliquent la prise en charge. La prévalence des TSA est d’un enfant sur 100 à 150 et ils sont 4 fois plus fréquents chez les garçons que les filles. Outre au diagnostic positif et à la référence à une équipe spécialisée, les praticiens sont confrontés à des problèmes variés. Identifier une éventuelle maladie sous-jacente et/ou associée est une démarche importante. Il est essentiel de dépister une dysmorphie, des anomalies cutanées et neurologiques. Un audiogramme est nécessaire en raison du retard du langage. L’évaluation génétique est capitale car le risque de récurrence dans une fratrie est augmenté de 15 à 20 fois, en comparaison de la population générale ; la concordance est ainsi de 60 %-90 % chez les jumeaux monozygotes contre 10 % pour les hétérozygotes. Les facteurs génétiques sont hétérogènes et non identifiés dans la majorité des cas. Une variété d’anomalies génétiques peut être en cause, microduplication ou délétion, anomalie chromosomique. De fait, le TSA peut nécessiter un caryotype haute résolution, une recherche d’un syndrome de l’X fragile. Outre ce dernier, une sclérose tubéreuse, une neurofibromatose, une délétion 22q11 et d’autres peuvent être en cause. Des étiologies acquises de TSA sont connues comme la fßtopathie alcoolique ou au valproate. Des problèmes associés sont fréquents. L’épilepsie est présente prés d’une fois sur 2 en cas de déficit moteur ou intellectuel contre 8 % des cas en leur absence. Les indications d’un électroencéphalogramme et d’une IRM sont basées sur ces constatations. Le traitement de l’épilepsie repose sur les médicaments habituels, à la recherche de la dose minimale et en évitant les poly thérapies. Anorexie, refus sélectif, absence de goût viennent créer des déficits nutritionnels fréquents. Les autres problèmes sont digestifs (reflux gastro-œsophagien, constipation, douleurs abdominales), mictionnels et dentaires. Il n’existe pas de traitement pharmacologique de l’autisme mais certains psychotropes peuvent être utiles en particulier dans les troubles du sommeil. Leur utilisation est limitée par leurs effets secondaires fréquents. Les parents ont souvent recours à des médecines complémentaires ou parallèles qu’il importe de ne pas condamner à condition qu’elles n’aient pas d’effets délétères. Au total, en plus des traitements comportementaux et psychiatriques, les autres prises en charge sont souvent complexes. Pr Jean-Jacques Baudon 07/06/2012 Olivié H. : Clinical practice. The medical care of children with autism. Eur J Pediatr 2012;171:741-49
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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:06
L’origine de l’explosion des pathologies allergiques demeure mal connue. L’interaction entre le système immunitaire adaptatif, les bactéries du tube digestif et les nombreuses substances de l’environnement est difficile à appréhender. Depuis quelques années, de nombreux travaux se sont intéressés à la vitamine D en raison de son implication dans le système immunitaire. Un bon nombre de publications ont ainsi établi un lien entre bas taux de vitamine D et survenue de maladies allergiques. En 2011, pas moins de 8 études ont été publiées sur le sujet avec des résultats parfois discordants. Il est cependant difficile d’analyser les résultats de ces différents travaux, les métabolites considérés étant souvent différents, les dosages effectués chez la mère, dans le sang du cordon ou chez l’enfant… Aucune de ces études ne s’est cependant intéressée à l’existence ou non d’une supplémentation en vitamine D chez les nouveau-nés concernés. Il faut noter pourtant que le rachitisme autrefois fréquent n’était pas associé à l’allergie et que l’« épidémie » d’allergie coïncide au contraire avec la supplémentation systématique des nourrissons en vitamine D… Dès les années 1930, des publications se sont d’ailleurs interrogées sur le rôle potentiel de ce traitement dans la survenue de l’allergie. L’exposition à la vitamine D est ubiquitaire dans le monde occidental actuel par supplémentation directe ou indirecte dans les aliments. L’impact de cet apport est très difficile à analyser par les études épidémiologiques. Ce constat troublant permet de supposer que le statut en vitamine D n’a probablement pas un rôle direct sur l’apparition de l’allergie. La programmation épigénétique du système fœtal de la vitamine D, par des taux bas de vitamine D chez la mère, pourrait expliquer la survenue de l’allergie lorsque le nouveau-né est exposé par la suite à une supplémentation. Des essais cliniques randomisés sur la supplémentation en vitamine D chez la femme enceinte et le nouveau-né pourront peut-être faire avancer la compréhension de ce paradoxe apparent… Dr Geneviève Démonet 08/06/2012 Wjst M et coll. : Is vitamin D supplementation responsible for the allergy pandemic?” Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2012; 12: 257–262
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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:00
L’hypothermie contrôlée est le traitement de référence des formes modérées à sévères de l’encéphalopathie hypoxique-ischémique [EHI] du nouveau-né à terme ou proche du terme. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont établi qu’un abaissement modéré précoce de la température centrale améliorait la survie sans handicap sévère de ces formes à 18-22 mois. L’essai du National Institute of Child Health and Human Development [NICHD] est le premier à fournir des données sur l’état des survivants à l’âge de la scolarisation. En 2000-2003, les 17 centres affiliés au réseau de recherche du NICHD avaient recruté 208 EHI sur des critères purement cliniques. Une moitié des EHI (n=102) avait été soumise, avant H6, à une hypothermie corporelle totale abaissant la température œsophagienne à 33°5 C pendant 72 heures ; l’autre moitié (n=106) servant de contrôle. A 18-22 mois, le taux cumulé de décès et de handicaps sévères (QI <55, pas de marche, cécité bilatérale) du groupe « hypothermie » était inférieur à celui du groupe contrôle (44 % versus 62 % ; p=0,01) (1). Cinq ans plus tard, sur les 146 survivants, 18 étaient perdus de vue et 6 étaient décédés. Les 122 autres, en âge d’être scolarisés, ont bénéficié d’une évaluation de leur QI, de leurs fonctions cognitives supérieures (attention-exécution, fonction visuospatiale) et de leur état de santé physique et psychosociale. On sait donc ce que sont devenues 190 EHI avec un recul de 6-7 ans (2). Le taux cumulé de décès et de QI <70 du groupe « hypothermie » est un peu inférieur à celui du groupe contrôle (47 % vs 62 % ; p=0,06). La différence est significative pour les décès (28 % vs 44 %, respectivement ; p <0,05), pas pour les QI <70 (27 % vs 33 %, respectivement ; p >0,05). On peut dire que l’hypothermie contrôlée a réduit le risque de décès des enfants avec une EHI (Risque Relatif [RR] ajusté sur le centre : 0,66, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,45-0,97) sans augmenter le risque de retard mental à 6-7 ans chez les survivants (RR non ajusté : 0,83, IC 95 % : 0,48-1,44). Le taux cumulé de décès et de handicaps sévères, qui était le critère de jugement principal à 18-22 mois, demeure significativement inférieur dans le groupe « hypothermie » (41 % vs 60 % dans le groupe contrôle ; p=0,03). Parmi les 122 enfants toujours suivis à 6-7 ans, il n’y a pas de différence notable entre ceux qui ont été traités par hypothermie (n=70) et ceux qui ne l’ont pas été (n=52), concernant les paralysies cérébrales (12/69 vs 15/52 ; p=0,14), les cécités et les surdités, et les troubles de l’attention-exécution et de la fonction visuospatiale, qui ne touchent que de petits nombres d’enfants. Au total, l’effet neuroprotecteur de l’hypothermie contrôlée sur les EHI néonatales perdure au-delà de 18-22 mois. A 6-7 ans, à l’âge de la scolarisation, il y a plus de survivants chez les enfants traités par hypothermie, mais, contrairement à ce qu’on aurait pu craindre, pas plus de retards mentaux. L’essai NICHD ne permet pas d’aller plus loin. Il manque de puissance pour déceler des bénéfices en matière de fonctions cognitives et de motricité fine. Comme les autres essais publiés à ce jour il n’a pas été conçu dans ce but. Dr Jean-Marc Retbi 11/06/2012 1. Shankaran S et coll. : Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med., 2005 ; 353: 1574-1584 2. Shankaran S et coll. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. N Engl J Med., 2012 ; 366 : 2085-2092
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11 juin 2012 1 11 /06 /juin /2012 19:14
11/06/2012 C’est un article au titre un peu provocateur « générique d’antibiotiques : quelle garantie d’efficacité ? », qui pose une question clé au prescripteur : les génériques sont-ils aussi pertinents que les originaux, leur efficacité est elle garantie ? Les auteurs, qui soulignent d’abord que des différences sont possibles à tous les niveaux, contenance des préparations, niveaux d’impuretés, pharmacocinétique, relation pharmacocinétique/ pharmacodynamie, efficacité in vitro ou sur modèle animal, pensent que le problème est plus marqué pour les génériques IV, dispensés d’études de bio équivalence avant leur mise sur le marché ; et voilà que, cerise amère sur le gâteau, ils évoquent la possibilité qu’en outre, les génériques soient assez largement responsables de cette expansion des résistances bactériennes que tout un chacun déplore et craint tant aujourd’hui… Génériques antibiotiques et résistances (R), où est le lien ? La mise sur le marché d’un grand nombre de génériques d’une même spécialité s’accompagne d’une augmentation, qui peut être importante, de leur consommation –même dans les pays les plus raisonnables- avec en corollaire pour les antibiotiques une augmentation des R bactériennes. Le phénomène serait particulièrement marqué pour les fluoroquinolones orales, comme semblent le montrer deux exemples frappants : -En 2001, au Danemark, le premier générique de la ciprofloxacine était mis sur le marché, dix autres le rejoignant entre 2002 et 2003. Avec une baisse moyenne du prix de 53 %... et une augmentation notoire de la demande ! A la même époque, la R à la ciprofloxacine des E. coli d’origine urinaire augmentait de 200 %, passant de 0,8 % en 1995 à presque 4 % en 2005. -Un phénomène similaire était remarqué en Allemagne, où le marketing de la norfloxacine en 1999, suivi de celui de la ciprofloxacine en 2001, se traduisait par une baisse de prix d’un facteur 4 concomitante à un doublement de consommation… et au passage des pourcentages de R d’E coli de 0,2 % en 1990 à 7,7 % en 1999 et plus de 25 % en 2001. Au moins deux problèmes distincts donc dans cet article, celui d’une équivalence vraie de produits théoriquement identiques mais soumis à des contraintes d’évaluation différentes et celui d’un possible effet délétère des génériques antibiotiques sur les R bactériennes. Deux problèmes, mais une même constatation : encore beaucoup de travail de vérification à faire, et une forte nécessité de faire évoluer la réglementation de mise sur le marché des génériques d’antibiotiques. Dr Jack Breuil Gauzit R et coll. : Generic antibiotic drugs : is effectiveness guaranteed? Méd Mal Infect., 2012; 42/ 141-8
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11 juin 2012 1 11 /06 /juin /2012 19:13
Une étude britannique, publiée dans le Lancet, a porté sur 178064 personnes âgées de moins de 22 ans et ayant subi des scanners entre 1985 et 2002. Il ressort "que deux à trois scanners du cerveau pendant l'enfance, pourraient multiplier par trois le risque de développer des années plus tard un cancer du cerveau", rapporte France Soir qui poursuit "risque de contracter une leucémie serait, lui aussi, triplé pour une dose cumulée de 50 mGy reçue au niveau de la moelle osseuse". Marie-Odile Bernier, épidémiologiste à l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, commente ces résultats pour Le Nouvel Observateur et tient à préciser que "le risque est significatif, mais reste faible : sur les 180000 enfants suivis en moyenne pendant 15 ans, 74 ont eu une leucémie et 135 une tumeur cérébrale". Tout comme les auteurs de l'étude, elle préconise de délivrer la dose la plus faible possible de produits ionisants et rappelle qu'en la matière de gros progrès ont été réalisés. Si les auteurs préconisent de remplacer le scanner par un autre examen à chaque fois que cela est possible, Marie-Odile Bernier tient à souligner que les chiffres montrent que c'est déjà une préoccupation des médecins français. Elle dirige d'ailleurs l'étude "Cohorte enfant scanner", qui étudie le risque de leucémie et de cancer après des examens TDM durant l'enfance, étude qui devait initialement inclure 30000 enfants et a pris une envergure européenne avec 60000 sujets supplémentaires, rappelle Le Quotidien du Médecin (édition abonnés). Le Nouvel Observateur (Pourquoi Docteur ?) - 11 juin 2012 ; Le Quotidien du Médecin - 8 juin 2012 ; France Soir - 7 juin 2012
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9 juin 2012 6 09 /06 /juin /2012 22:01
Hi Mr Salzberg,

Correct: autism is a complex & difficult condition where vaccines, heavy metals, genes, various pathogens have a role to play.
But so are many neurological, psychiatric & auto immune pathologies.
Truth is never one in Medicine.
It happened that a few decades ago, world-famous & highly successful medical scientists�- see attachment - did analyse this  condition- autism - & came to the conclusion that infectious components were part of it. Over 200.000 serological examinations of neurological & psychological cases were reported to be positive for rickettsial & neo-rickettsial ( mycoplasma & chlamydiae ) infections in 1986. The treatment with a specific regime of antibiotics has been proven to be successful for over forty years. Initiated by Dr Paul Legag, Professor Paul Giroud, Professor JB Jadin, Bernard Griest, Cyril Ganham and Doctor Philippe Bottero in a first time, then reused by myself, Doctor Joe Burrascano, Doctor Robert Bransfield, Doctor Garth Nicolson and others.
This scientific basis - followed & providentially reinitiated by Professor Luc Montagnier - is considerable, but has just been unfortunately discontinued by the majority of medical practitioners.
The success of this method has proven to be massive.
Many “vulnerable parents” will be eager to confirm this. But you would therefore need to approach them.
On the other hand the electromagnetic waves concept of Professor Luc Montagnier to identify various micro organisms leads to a brilliant future in Microbiology.

Yours sincerely,

Doctor Cecile Jadin.

Specialist medical surgeon
Specialist in infectious diseases – South Africa
Member of Ratna Working Group - San Francisco
Member of Chronimed - Paris
Member of the Allison Hunter Foundation - Sydney
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9 juin 2012 6 09 /06 /juin /2012 21:57
Alors que le nombre d'accouchements par césarienne est en augmentation dans de nombreux pays, une équipe américaine sème le doute en évoquant un éventuel lien entre ce mode d'accouchement et l'obésité infantile. Selon une étude conduite par Susanna Huh (hôpital pédiatrique de Boston), publiée le 23 mai sur le site Internet de la revue Archives of Disease in Childhood (en anglais), le taux d'obésité à l'âge de 3 ans est deux fois plus élevé chez les enfants nés par césarienne (15,7 %) que chez ceux nés par voie basse (7,5 %).

Ces dernières années, plusieurs études ont trouvé un risque accru d'allergies (asthme, rhinites...) chez les bambins issus de césarienne. L'association tiendrait au fait que l'acquisition de la flore intestinale (microbiote) au début de la vie et son profil diffèrent selon que le bébé a été au contact de la flore maternelle lors de son passage par les voies génitales ou qu'il a été extirpé par césarienne. En revanche, très peu de chercheurs ont exploré l'influence du mode d'accouchement sur le poids.

Une étude chinoise portant sur un effectif de 160 enfants, publiée en 2011 dans l'European Journal of Pediatrics, avait cité la césarienne comme l'un des facteurs de risque d'obésité infantile. Des auteurs brésiliens ont observé un taux d'obésité à l'âge adulte multiplié par 1,5 chez des individus nés par césarienne (American Journal of Clinical Nutrition, 2011).

MICROBIOTE INTESTINAL

Susanna Huh et son équipe ont recruté, entre 1999 et 2002, des milliers de femmes enceintes dans le cadre d'une cohorte materno-infantile. Les analyses ont porté sur 971 enfants nés par voie vaginale et 284 issus de césarienne. A l'âge de 3 ans, 15,7 % de ces derniers (44 sur 284) répondaient aux critères de l'obésité, la proportion s'élevant à 7,5 % dans l'autre groupe (72 sur 971). L'association reste significative en tenant compte de facteurs de confusion tels que le poids maternel et le poids de naissance, soulignent les chercheurs. Selon eux, l'explication est peut-être, comme pour l'excès d'allergies, à chercher du côté du microbiote intestinal puisqu'une naissance par césarienne influe sur sa composition. D'autant que de nombreux travaux pointent l'implication de ces bactéries intestinales dans le surpoids.

Il a ainsi été montré que l'intestin des individus obèses contient relativement plus de bactéries de type firmicutes et une moindre proportion de bacteroïdetes que celui des sujets minces. Cette théorie demande cependant confirmation, le microbiote des enfants n'ayant pas été analysé dans cette étude.

"Les femmes enceintes qui optent pour une césarienne en l'absence d'indication médicale devraient être averties que leur enfant peut courir un risque accru d'obésité", concluent les auteurs de l'article, rappelant qu'aux Etats-Unis le taux de césariennes a bondi de 20,7 % en 1996 à 32 % en 2007, en partie du fait d'un accroissement des demandes maternelles. Cette recommandation est cependant jugée prématurée par les scientifiques français.

"C'est une étude pionnière, menée par une équipe reconnue, qui s'inscrit dans la quête actuelle de déterminants précoces de l'obésité. Elle ouvre des pistes intéressantes, mais doit être reproduite par d'autres", estime le professeur Arnaud Basdevant (nutritionniste, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris). Un avis partagé par le docteur Marie-Aline Charles, épidémiologiste (Inserm), qui coordonne plusieurs cohortes d'enfants, dont celle de l'Etude longitudinale française depuis l'enfance (ELFE). "J'ai en tête depuis quelque temps de réaliser une analyse comparable sur une cohorte française, ajoute-t-elle. C'est une démarche logique dans la mesure où l'on sait que le mode d'accouchement, tout comme l'allaitement, influence la formation du microbiote." L'épidémiologiste se dit toutefois surprise par le niveau de sur-risque observé dans la série américaine.

"CÉSARIENNES DE CONVENANCE"

Les gynéco-obstétriciens sont plus sceptiques. "Cette étude est trop peu solide pour en faire un argument contre les césariennes de convenance", réagit le professeur Yves Ville (maternité de l'hôpital Necker, Paris), très critique sur la méthodologie des chercheurs américains. Selon lui, leur publication s'inscrit dans le contexte d'une "chasse" aux césariennes d'indications non médicales, avec une culpabilisation des femmes qui les demandent et des médecins qui les acceptent. "Certes, les césariennes ont augmenté en France, mais on est partis de taux plutôt bas, note-t-il. De plus, il est prouvé qu'une césarienne planifiée ne comporte pas plus de risques pour la mère qu'un accouchement par voie basse. Les risques de complications sont surtout pour des grossesses ultérieures. On doit tenir compte du projet familial de ces femmes."

En moyenne, en France, une césarienne est pratiquée dans un accouchement sur cinq. La proportion a doublé en trente ans, mais reste bien inférieure à celle de pays comme l'Italie (38 %), le Mexique (42 %) ou les Etats-Unis. Récemment, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis de nouvelles recommandations concernant les indications des césariennes programmées pour des motifs médicaux ou sur demande de la future mère. Difficiles à quantifier, ces dernières sont de plus en plus acceptées par les obstétriciens. "La pression médico-légale qui repose sur les épaules des accoucheurs, en particulier en libéral, peut les conduire à privilégier les accouchements par voie haute", confirme le docteur Jean-Michel Dreyfus, gynéco-obstétricien à Lyon.
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8 juin 2012 5 08 /06 /juin /2012 16:43

L’hypothèse auto-immune de la physiopathologie de la pelade s’affirme et se confirme. Pour autant, ses caractéristiques cliniques en font une maladie peu facile à circonscrire.

Compte tenu de l’absence d’un traitement souverain et de la tendance de la pelade à récidiver, il est nécessaire de réunir toutes les conditions pour optimiser sa prise en charge.

 

 

 

La pelade est-elle une maladie auto-immune ?

La réponse ne peut aujourd’hui qu’être affirmative, pour plusieurs solides raisons.

Arguments épidémiologiques

La prévalence de certaines autres maladies auto-immunes est augmentée au sein de la population présentant ou ayant présenté une pelade : thyroïdite (de Hashimoto le plus souvent), dont le pourcentage est discuté, vitiligo (4 à 6 %), diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde, maladie coeliaque (on suspecte 3 fois plus de risque), lupus, anémie de Biermer, MICI, etc. Pour ce qui concerne le syndrome des polyendocrinopathies autoimmunes de type 1 (APECED), 30 % des sujets qui en sont affectés présenteraient également une pelade. La trisomie 21, par le biais du gène AIRE (autoimmune regulator gene, situé sur le chromosome 21) prédisposant, est associée à une pelade dans 4 à 9 % des cas.

Arguments biologiques

• Il existe une augmentation de fréquence des auto-anticorps (AAN, antithyroïdiens, antipariétaux gastriques, etc.).

• D.J. Tobin et J.C. Bystryn(1) ont mis en évidence la présence d’anticorps anti-follicules pileux dans 100 % des cas, comparativement aux 44 % des témoins.

• Il existe un infiltrat CD4+ et CD8+ in situ dans les biopsies.

• Dans un modèle expérimental, A. Gilhar et G.G. Krueger observent la repousse de cheveux de patients peladiques greffés sur une souris nude (donc en l’absence de lymphocytes T)(2) ; à l’opposé, on obtient une chute des cheveux après injections de lymphocytes cultivés(3).

• La perte d’un « privilège immunitaire » du follicule pileux(4) semble être un point clé de la physiopathologie de la pelade.

L’épithélium folliculaire normal n’exprime pas les antigènes du complexe majeur d’histocompatibilté (MHC) du groupe I (HLA A, B, C) ; en revanche, en cas de pelade, les groupe HLA A, B, C s’expriment, et sont reconnus par les lymphocytes T.

Arguments génétiques

• Le gène AIRE (présent sur le chromosome 21q22.3) a été incriminé (cf. supra).

• Les études récentes de l’équipe new yorkaise d’A. Christiano (5) puis de H. Kang (6) ont confirmé d’une manière magistrale une implication de l’auto-immunité dans la pelade.

pastedGraphic_1.pdf

 Figure 2. Pelade avec maintien des cheveux blancs (syndrome Marie-Antoinette).

Une étude (5) faisant appel à la technique GWAS (Genome Wide Association Study) et portant sur 1 054 patients et 3 278 témoins confirme l’association connue avec certains groupes HLA, l’association génétique avec le diabète de type 1, la PR et la maladie coeliaque ; mais elle met aussi en évidence, entre autres, une association avec des gènes codant pour l’activation et la régulation des lymphocytes T, une association avec des régions contenant des gènes exprimés par le follicule pileux lui-même et, notamment, une forte association avec un groupe de gènes nommés ULBP codant pour certains récepteurs des lymphocytes NK. ULBP3 est en l’occurrence surexprimé localement en phase active de la pelade. De fait, sous une influence génétique, deux mécanismes dysimmunitaires seraient impliqués : un mécanisme inné (lymphocytes NK) et un mécanisme adaptatif (rupture de la tolérance immunitaire).

Argument thérapeutique

Les traitements employés dans la pelade sont généralement ceux que l’on utilise dans les maladies auto-immunes (et inflammatoires). La rémission ou le déclenchement d’une pelade après greffe de moelle plaident aussi en faveur de la théorie auto-immune de la physiopathologie de la pelade(7,8). Deux cibles semblent concernées par le phénomène autoimmun : les kératinocytes et les mélanocytes, comme en atteste un relatif respect des cheveux blancs. Pour certains auteurs (V. Descamps), le type de mélanine entrerait en ligne de compte, et la pelade serait rare chez les sujets roux.

Pourquoi la pelade serait-elle une « drôle » de maladie auto-immune ?

• La pelade évolue par épisodes, parfois par cycles, sans explication rationnelle apparente. C’est en fait le cas de nombreuses maladies auto-immunes, mais elles ne se manifestent pas toujours « à ciel ouvert » comme pour la pelade.

• La pelade se présente sous des formes diverses (plaques réparties sans logique apparente, caractère centrifuge, etc.). Il existe parfois une atteinte en des zones de prédilection (pelade ophiasique par exemple). Là encore, nous ne voyons pas de manière aussi simple ce qu’il se passe quand il s’agit d’une pathologie touchant un organe interne ou toute structure cachée attaquée par des lymphocytes. C’est aussi le cas de bon nombre de maladies autoimmunes cutanées comme des bulloses par exemple.

• Certains traitements sont inefficaces, c’est le cas de la ciclosporine, du tacrolimus ou du pimécrolimus qui sont sans effet dans les essais contrôlés, alors qu’on attendrait plutôt qu’ils soient efficaces.

L’auto-immunité dans la pelade, est-ce une bonne ou une mauvaise chose ?

pastedGraphic_2.pdf Pas très bonne

• La pelade est une maladie générale du système pileux et des ongles. Mais, elle peut être associée à d’autres maladies autoimmunes chez un même patient.

• La composante génétique de ce type de pathologie prédispose les descendants à d’autres maladies (la « mosaïque autoimmune »).

• Les traitements en sont limités et seulement suspensifs.

La pelade peut être associée à d’autres maladies auto-immunes chez un même patient.

pastedGraphic_3.pdf Plutôt bonne

• L’auto-immunité constitue une explication rationnelle de la maladie, ce qui devrait nous éloigner d’un certain irrationnel qui a souvent entouré la pelade.

• La composante « psychologique » entre en ligne de compte comme dans toute pathologie auto-immune, pas moins et pas davantage (elle est incriminée raisonnablement dans le diabète de type 1, la thyroïdite ou la sclérose en plaques). Le retentissement sur la qualité de vie, sur l’humeur du patient ne fait aucun doute, mais il ne paraît en rien en cause dans la pérennisation d’un épisode de pelade.

Comme pour un diabète de type 1, une SEP, une PR ou une thyroïdite, la prise en charge du patient peladique doit se faire de manière globale.

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Figure 3. Pelade décalvante chez un enfant.

L‘absence de traitement souverain ou le fait que les poussées soient sans explication simple ou logique ne doit pas nous faire envisager « spécialement » cette pathologie.

• Le traitement de la pelade constitue une occasion d’action pour de nouveaux moyens thérapeutiques, dans lequel l’industrie pharmaceutique peut trouver un intérêt de recherche et financier, avec des références possibles à d’autres maladies autoimmunes. Une des difficultés dans la pelade réside dans le fait que l’on ne peut pas simplement supplémenter (cf. thyroïdite) ou remplacer une fonction (cf. diabète) ; on ne peut, jusqu’à présent, que tenter de bloquer un phénomène inflammatoire dans l’attente de traitement plus ciblé.

Réunir les conditions d’une bonne prise en charge

Pour simplifier notre attitude face à une pathologie telle que la pelade comme pour les autres maladies pour lesquelles il n’existe pas de traitement souverain, il paraît essentiel de réunir certaines conditions favorables en vue d’une bonne prise en charge, et que nous symboliseront par la construction d’une « maison ».

• Il faut avant tout établir le diagnostic de pelade, et donc éliminer d’autres pathologies par un interrogatoire et un examen clinique approfondi (avec dermatoscopie) ; il faut entre autres être certain qu’il ne s’agit pas d’une trichotillomanie ou d’une d’une alopécie cicatricielle débutante. Poser le diagnostic est en quelque sorte un « toit » qui protégera d’éventuelles erreurs.

• Puis, on expliquera simplement au patient, et à sa famille s’il s’agit d’un enfant, ce que l’on connaît de la pelade, et quels sont les traitements dont on dispose : les épisodes, les fréquentes rémissions spontanées, une plus grande difficulté à traiter les formes étendues en particulier chez l’enfant, etc. C’est à cette occasion que l’on abordera le fait que la pelade est une maladie auto-immune. Ces connaissances apportées au patient (et/ou à sa famille) constitueront en quelque sorte les murs et les fondations d’une « maison » qui protégera le patient des nombreuses questions inquiétantes qu’il se pose ou que pose l’entourage, ou encore des conseils déstabilisants qui, sans être ni bien ni mal intentionnés, sont eux aussi sources de trouble et d’inquiétude.

• Se pose la question d’un bilan paraclinique : il est en fait injustifié en l’absence de signe évocateur.

• Notre but est donc très schématiquement de construire au mieux cette maison, en réexpliquant régulièrement qu’un nouvel épisode peut survenir sans que l’on puisse le prévoir ou connaître sa cause.

• Les traitements peuvent permettre une repousse, et parfois, même dans les formes sévères pour certaines thérapeutiques. Dans tous les cas, la repousse ne doit pas être vue par le patient comme un miracle ni comme un phénomène acquis. Une rechute peut survenir de manière imprévue ou à l’arrêt du traitement. C’est un des problèmes de la photothérapie, traitement plutôt efficace (repousse complète dans plus d’un tiers des cas de pelade décalvante), mais qui ne peut (et ne doit) pas être maintenue sur le long terme. C‘est le cas de la corticothérapie générale, le plus efficace des traitements, mais qui est seulement suspensif et ne peut être longtemps poursuivi (la dose nécessaire au maintien des cheveux est souvent élevée). C‘est aussi le cas du méthotrexate, traitement intéressant, qu’il paraît difficile de maintenir ad vitam aux doses nécessaires à son effet. Il faut donc prévenir patient et famille du risque de rechute (puisque nous ne pouvons pas prévenir cette rechute) ; l’ignorance de ce risque est une grande source de déstabilisation et de déception qu’il faut chercher à limiter.

La repousse ne doit pas être vue par le patient comme un miracle ni comme un phénomène acquis.

La prise en charge de la pelade doit donc être globale et pragmatique, en tenant compte des diverses facettes de cette « drôle » de maladie auto-immune.

 

P. ASSOULY,

Centre Sabouraud, hôpital Saint-Louis, Paris

 

 Publié le 08/06/2012

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8 juin 2012 5 08 /06 /juin /2012 16:37

L’éditorialiste du British Journal of Psychiatry attire notre attention sur un thème encore relativement méconnu, mais auquel certains travaux sont désormais consacrés : l’auto-immunité en psychiatrie. 

 

Invoqué depuis une centaine d’années, ce concept traduit « l’échec d’un organisme à reconnaître ses constituants » avec, pour conséquence, « un ensemble de réactions immunitaires contre ses propres cellules et tissus. » 

 

Vu la fréquence des affections auto-immunes dans d’autres disciplines médicales (l’Association américaine sur les maladies auto-immunes en recense plus de 150, et estime qu’elles touchent environ 3 % de la population), il est donc concevable que la psychiatrie soit également concernée par ce dysfonctionnement immunitaire, d’autant plus que des troubles neurologiques (notamment certaines scléroses en plaques ou encéphalites) peuvent avoir une dimension auto-immune avérée.

On peut noter au passage la portée particulière de cette « défaillance de la reconnaissance de soi » en psychiatrie, puisqu’elle évoque immédiatement une thématique psychotique, même si les deux phénomènes (méconnaissance de soi à l’échelle biologique et au niveau psychologique) semblent sans rapport direct, malgré l’essor des recherches explorant l’hypothèse auto-immune dans la schizophrénie. 

 

Il existe ainsi une « association positive entre les patients hospitalisés souffrant (simultanément) de schizophrénie et de plusieurs maladies auto-immunes », mais au contraire une « association négative, reconnue de longue date, entre la fréquence de la schizophrénie et celle de la polyarthrite rhumatoïde. »

 

On concilie ces données contradictoires en considérant qu’il existe deux allèles d’un même gène (s’excluant mutuellement) « dont l’un confère une prédisposition à la schizophrénie et l’autre à la polyarthrite rhumatoïde. » 

 

Mais la recherche d’auto-anticorps contre le tissu cérébral (ou d’autres anomalies immunitaires) dans la schizophrénie a produit jusque-là des résultats « inconsistants et contradictoires. » 

 

Cette piste paraît plus fructueuse dans d’autres problématiques neuropsychiatriques : 

encéphalite limbique auto-immune (autoimmune limbic encephalitis, caractérisée par la présence d’anticorps dirigés contre un antigène neuronal intracellulaire [1]), 

troubles de l’humeur, 

troubles obsessionnels compulsifs (associés parfois à une infection streptococcique [2]), maladie d’Alzheimer…

 

Si les certitudes étiologiques manquent encore, ces travaux ont du moins le mérite d’apporter une nouvelle perspective en psychiatrie, pour éclairer un aspect organique du déterminisme de certaines affections (vraisemblablement polyfactorielles), et augurer peut-être d’une nouvelle approche thérapeutique (immunosuppresseurs, anti-inflammatoires ?…) dans un avenir encore indéterminé.

[1] http://www.jle.com/e-docs/00/04/42/57/vers_alt/VersionPDF.pdf

[2] PANDAS : Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (Troubles pédopsychiatriques associés à une infection streptococcique).

 

 

Dr Alain Cohen Publié le 08/06/2012

 

Davison K : Autoimmunity in psychiatry. Br J Psychiatry, 2012 ; 200 : 353–354.

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