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6 juillet 2017 4 06 /07 /juillet /2017 08:11

Maladie de Lyme chronique : la polémique sur l’antibiothérapie hors AMM s'accentue

Aude Lecrubier 4 juillet 2017 Aurora, Etats-Unis —

Depuis plusieurs mois, la polémique enfle autour du diagnostic et des traitements de la maladie de Lyme transmise par les tiques.

Selon certains médecins aux Etats-Unis comme en Europe, la maladie est en pleine expansion et sous-diagnostiquée, notamment en raison de la diversité des agents infectieux impliqués et de tests diagnostiques peu performants.

Ces experts s’alarment du nombre grandissant de patients atteints de maladies de Lyme chroniques particulièrement invalidantes et militent pour obtenir l’autorisation de proposer d’autres traitements et en particulier des antibiothérapies plus longues que celles actuellement recommandées.

Cependant, face à ce courant de pensée alternatif mené, en France, par le Pr Luc Montagnier (Professeur émérite à l'institut Pasteur, prix Nobel de médecine, co-découvreur du VIH) et le Pr Christian Perronne (CHU de Garches) et aux Etats-Unis par l’association International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), d’autres voix s’élèvent qui questionnent l’existence même d’une forme chronique de maladie de Lyme et qui s’inquiètent des effets secondaires graves qui peuvent être associés à l’antibiothérapie prolongée.

Mi-juin, aux Etats-Unis, dans un article du Morbidity and Mortality Weekly Report des CDC [1], les Centers for Disease Control (CDC) ont voulu marquer les esprits en publiant 5 cas cliniques de complications sévères associées à des injections d'antibiothérapies et d’immunoglobulines en intraveineuse chez des patients considérés comme souffrant de maladie de Lyme chronique.

« Les médecins et les patients devraient savoir que les traitements de la maladie de Lyme chronique ne reposent pas sur des bases scientifiques solides et qu’ils peuvent induire des complications sévères », écrivent les auteurs, le Dr Natalie S. Marzec et coll. (médecine préventive, Université du Colorado, Aurora, Etats-Unis). Interrogé par Medscape édition française, le Pr Perronne a réagi à cette publication.

Pour lui, il s’agit « d’exemples exceptionnels de complication d’une voie veineuse centrale pour discréditer l’antibiothérapie du Lyme chronique. »

« Ces quelques cas isolés n’ont rien à voir avec la prise en charge habituelle du Lyme chronique qui ne nécessite pas, sauf exception, de traitement IV prolongé.

C’est le résultat de quelques médecins qui font un peu n’importe quoi, jusqu’à monter des cathéters centraux ou mettre en place des chambres implantables.

Autant ces pratiques peuvent se justifier pour la chimiothérapie d’un cancer ou le traitement d’un état de choc en réanimation, autant ce type de traitement n’a pas sa place pour le Lyme (sauf intolérance digestive absolue, ce qui est exceptionnel) », commente l’infectiologue.

Cas clinique 1 Le premier cas décrit par les CDC est celui d’une femme trentenaire souffrant de fatigue et de douleurs articulaires qui a été diagnostiquée avec une maladie de Lyme chronique (infection par Babesia et Bartonella).

En dépit de plusieurs cures d'antibiotiques oraux, ses symptômes se sont aggravés.

Après trois semaines de ceftriaxone et de cefotaxime en intraveineuse, la douleur articulaire n’a pas cessé et la patiente a développé de la fièvre et des démangeaisons.

Elle a été hospitalisée en soins intensifs où elle a reçu des antibiotiques à large spectre en IV.

En dépit des soins intensifs, son état s'est aggravé et elle est décédée.

Le décès de la patiente a été attribué à un choc septique du à une bactériémie induite par le cathéter veineux central.

Les traitements de la maladie de Lyme chronique ne reposent pas sur des bases scientifiques solides et ils peuvent induire des complications sévères

Dr Natalie S. Marzec

Cas clinique 2

Le deuxième cas est celui d’une adolescente souffrant depuis des années de douleurs musculaires, articulaires, dorsales, de maux de tête et de léthargie d’abord diagnostiqués comme un syndrome de fatigue chronique puis comme une maladie de Lyme chronique.

La patiente a été traitée avec des antibiotiques oraux puis en intraveineuse (rifampine, trimethoprime-sulfamethoxazole, doxycycline, cefiraxone) pendant 5 mois sans amélioration.

Les antibiotiques ont été arrêtés, mais elle a développé un choc septique.

Elle s’est révélée positive à Acinetobacter spp, et a été traitée avec succès avec des antibiotiques à large spectre en unité de soins intensifs.

Cas clinique 3

Le troisième cas est celui d’une femme dans la quarantaine testée positive à la maladie de Lyme.

Elle a reçu 4 semaines de doxycycline orale.

Et, deux ans plus tard, la fatigue, les troubles cognitifs et sa faible endurance à l’effort ont conduit à poser un diagnostic de maladie de Lyme chronique.

Après une cure prolongée d’antibiotiques par intraveineuse, des cultures réalisées au niveau du cathéter et dans le sang se sont révélées positives pour Pseudomonas aeruginosa pour laquelle.

Une douleur dorsale continue, un scanner et une biopsie osseuse ont permis de poser un diagnostic d’ostéodiscite (infection du disque intervertébral et de vertèbres), traitée avec succès.

Cas clinique 4

Les deux derniers cas portent sur deux femmes l’une dans la cinquantaine et l’autre dans la soixantaine qui ont chacune de multiples comorbidités.

La première souffrait de faiblesses, de gonflements et de picotements aux extrémités.

Elle a d’abord été diagnostiquée avec une polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique mais 5 ans de traitements se sont révélés inefficaces.

On lui a alors diagnostiqué une sclérose latérale amyotrophique, une maladie de Lyme chronique, une babésiose (infection parasitaire intraérythrocytique rare), et une fièvre pourprée des montagnes rocheuses.

Après 7 mois de traitement intensif par antibiotiques, elle a développé une infection à C. difficile qui a nécessité deux ans de traitement.

La patiente est décédée des complications de la sclérose latérale amyotrophique.

Cas clinique 5

La deuxième femme, plus âgée, avait une neutropénie autoimmune, une connectivite mixte (syndrome de Sharp), et une arthrite dégénérative lorsqu’un diagnostic de neuropathie induite par une maladie de Lyme chronique a été posé.

Après un traitement intraveineux par immunoglobulines toutes les 3 semaines pendant plus de 10 ans, la patiente a développé une infection au staphylocoque doré résistant à la méticilline.

Elle a été traitée par antibiotiques en intraveineuse mais l’infection est revenue au niveau des articulations zygapophysaires lombaires.

Au final, la patiente a due être drainée pour un abcès paraspinal.

L’approche officielle reste prédominante Cette défiance vis-à-vis de l’antibiothérapie prolongée dans la maladie de Lyme est partagée par la plupart des sociétés savantes officielles en Europe comme en Amérique (British Infection Association, Infectious Diseases Society of America /IDSA,

Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada /AMMI …)

Dans un article récent intitulé « La maladie de Lyme : entre psychose et fausses informations » [2], l’Association française pour l’information scientifique (Afis) cite notamment la position de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPLIF) :

« Au cours des phases dites primaire ou secondaire de la maladie, des traitements « courts » de deux à trois semaines ont clairement montré leur capacité à guérir la grande majorité des patients ».

En revanche, « les études thérapeutiques sont unanimes : aucune d’elles n’a montré un intérêt à prolonger les traitements antibiotiques » et « les risques d’effets secondaires augmentent avec l’exposition ».

Dans le même sens, selon l’Afis, le Haut conseil de la santé publique (HCSP)indique qu’il faut éviter « une dérive qui ferait abandonner des recherches diagnostiques appropriées et adaptées » et donc passer à côté d’autres diagnostiques.

Mais le terrain renvoie aussi d’autres sons de cloche.

Lors d’une conférence de presse organisée lors du dernier congrès de The International Lyme and Associated Disease Society (ILADS) à Paris, le Dr Philippe Raymond, médecin généraliste à Valence, a expliqué le calvaire de nombreux patients souffrant de symptômes neurologiques ou rhumatologiques atypiques, en errance thérapeutique pendant des années.

Selon son expérience, chez ces patients, une antibiothérapie orale prolongée permettait « d’améliorer franchement les symptômes dans près d’un cas sur deux ». PNDS 2017 : vers un statu quo ou vers une modification des recommandations ?

En France, la maladie de Lyme fait l’objet d’un plan national depuis décembre 2016 qui prévoit notamment la mise en place d’un nouveau protocole de soins et de traitement (PNDS) qui devrait être présenté fin 2017.

Après plusieurs réunions, partisans et opposants aux changements de recommandations devront aboutir à un texte commun.

Que peut-on en attendre ?

Lors du dernier congrès de l’ILADS, le Pr Perronne a donné son avis et exprimé ses attentes.

« On manque de données scientifiques solides pour faire un consensus gravé dans le marbre dès cette année. Il faudra plus de recherches et de financements.

Pour l’instant, nous souhaitons une phase de transition où nous nous mettrons d’accord sur des stratégies de traitement acceptables en sachant qu’elles ne sont pas encore toutes fondées scientifiquement», a-t-il expliqué.

S’il semble trop tôt pour clore les débats autour de la maladie de Lyme, certaines réponses pourraient être apportées dans les années à venir.

Aux Etats-Unis, alors que le congrès a récemment voté la mise en place d’un groupe de travail sur la maladie de Lyme, on attend de nouvelles études.

En parallèle, en France, le plan Lyme devrait permettre de mieux recenser les pathogènes transmis par les tiques, de pousser les recherches sur les tests diagnostiques et de lancer une cohorte de suivi prospective des patients suspects de maladie de Lyme.

Nous souhaitons une phase de transition où nous nous mettrons d’accord sur des stratégies de traitement acceptables

Pr Christian Perronne.

Maladie de Lyme chronique : la polémique sur l’antibiothérapie hors AMM s'accentue.

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Infections froides
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