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7 octobre 2017 6 07 /10 /octobre /2017 04:28

Le terme P.A.N.D.A.S., (acronyme anglais pour Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) rassemble plusieurs troubles pédiatriques caractérisés, entre autres symptômes, par la présence d’un trouble obsessionnel compulsif (TOC) qui perdure et/ou s’aggrave après une infection par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Ces troubles ont été décrits pour la première fois par Swedo S. et al en 19981.



Jusqu’à une époque récente, le P.A.N.D.A.S. était considéré comme une maladie rare, survenant chez un patient sur mille.

Cependant, ces dernières années, son incidence a augmenté et il est de plus en plus fréquent de détecter un cas (on considère aujourd’hui que l’incidence est de 1 enfant sur 2002), même si les difficultés de diagnostic rendent parfois difficile l’identification de ces troubles.

En général, les premières manifestations d’un P.A.N.D.A.S. sont dramatiques et apparaissent subitement.

Les associations de parents d’enfants touchés par ces syndromes soulignent la violence des symptômes et rapportent que les manifestations, parfois à caractère schizophrène, présentent des caractéristiques semblables à ce que qu’on pourrait appeler une « possession ».

Il semblerait que plusieurs éléments favorisent l’apparition de ces syndromes : d’une part, une composante bactérienne, l’infection par un streptocoque, et d’autre part, une susceptibilité génétique et/ou même une réponse anormale du système immunitaire.

Les manifestations cliniques pourraient découler de l’ensemble de ces facteurs et présentent souvent des comorbidités avec d’autres maladies.

En général, le premier épisode survient autour de 6-7 ans et touche plus fréquemment les garçons que les filles. On a parfois constaté de légères rémissions, mais pas toujours.

Le syndrome peut disparaître de lui-même vers 18-20 ans, particulièrement si le traitement antibiotique a été efficace.

Dans les cas où on ne constate pas de rémission, le syndrome peut évoluer avec les années vers un syndrome de Gilles de la Tourette.

La plupart du temps, le P.A.N.D.A.S. est associé à des anomalies neurologiques, des mouvements choréiformes et une hyperactivité.

La présence d’un trouble obsessionnel compulsif et l’apparition d’une série de tics est caractéristique, tout comme l’anxiété, les sautes d’humeur et les douleurs articulaires3.

L’association évoquée avec le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A semble être importante, à la fois dans la phase aiguë et dans la phase chronique.

En effet, parmi les mécanismes moléculaires liés à ce syndrome, on pense qu’il pourrait y avoir un phénomène de mimétisme moléculaire (de l’anglais molecular mimicry).

Ainsi, des antigènes de la paroi du streptocoque pourraient présenter une structure similaire à celle de certaines protéines du tissu cérébral, des valvules cardiaques ou d’éléments de la peau et/ou des articulations, ce qui induirait une réponse immunitaire anormale et dirigée contre les structures du soi (réaction auto-immune) qui serait d’abord locale puis deviendrait systémique.

En effet, les troubles neuropsychiatriques observés sont liés à l’attaque auto-immune des ganglions de la base du cerveau.

L’étiologie immunitaire explique en partie l’efficacité que l’on a constatée lors de l’utilisation de traitements immunomodulateurs.

En effet, dans les cas de PANDAS, on utilise principalement des traitements antibiotiques (pénicilline, azithromycine, ampicilline) car ce sont généralement les plus efficaces et ils diminuent les TOC en quelques jours.

Cependant, les traitements immunomodulateurs, basés sur des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, des corticostéroïdes oraux, des immunoglobulines intraveineuses, une plasmaphérèse ou des anticorps monoclonaux (par ex. rituximab), semblent également avoir des effets positifs dans la rémission des symptômes.

La controverse qui existe aujourd’hui sur l’approche diagnostique de la maladie, et qui confronte une étiologie psychiatrique à une étiologie immunitaire et/ou neurologique, complique l’approche thérapeutique et invite à faire davantage de recherches dans ce domaine4.

Le syndrome P.A.N.D.A.S. et son lien avec les réactivations virales

Le P.A.N.D.A.S. présente plusieurs éléments similaires à ceux du P.A.N.S. (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome).

Le P.A.N.S. est également une maladie auto-immune, elle apparaît également subitement et violemment et le patient présente des symptômes évidents d’agressivité, d’irritabilité et une peur de l’abandon vis-à-vis de sa famille et de ses amis.

De plus, ce syndrome se caractérise ensuite par des manifestations somatiques, des altérations du sommeil, de l’énurésie, des troubles moteurs, de l’anxiété, etc.

Cependant, il n’est pas associé aux infections à streptocoques.

Le diagnostic se rapproche généralement davantage du P.A.N.S. lorsque l’antibiothérapie ne fonctionne plus et que la thérapie par immunoglobulines intraveineuses est moins efficace.

Cela laisse donc penser à une évolution du P.A.N.D.A.S. vers le P.A.N.S., liée à la présence d’autres causes, notamment virales.

Dans ce contexte, on vise particulièrement le groupe des herpèsvirus (virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, virus varicelle-zona) mais aussi d’autres micro-organismes comme le virus coxsackie, les mycoplasma ou les borrélies.

En collaboration avec le Pr Alberto Spalice, neurologue psychiatre à l’hôpital La Sapienza à Rome, j’ai eu l’occasion de réaliser les typages lymphocytaires d’un groupe d’enfants chez qui on avait diagnostiqué un syndrome P.A.N.D.A.S.

J’ai découvert chez tous ces enfants une stimulation des lymphocytes T CD8+, comme nous en constatons dans notre pratique quotidienne en présence d’infections virales.

Au contraire, lorsqu’il s’agit d’un syndrome hyperkinétique (Trouble du Déficit de l’Attention/Hyperactivité ou TDAH), on n’observe pas d’élévation de cette sous-population de T8 sur le typage.

Dans tous les cas, nous avons découvert de fait une proportion de TCD8+57- (T8 cytotoxiques) supérieure à celle des TCD4+CD29+ (T4 helpers/effecteurs).

Cela nous laisse penser qu’il pourrait exister une « alliance » entre les virus et le streptocoque dans les cas de P.A.N.D.A.S.



La micro-immunothérapie comme soutien thérapeutique dans les cas de P.A.N.S. / P.A.N.D.A.S.

La mise en évidence d’un possible trouble immunitaire nous amène à nous interroger sur la possibilité de combiner les traitements antibiotiques, essentiels dans ces cas, à des approches immunothérapeutiques qui peuvent aider à activer le système immunitaire et à combattre les réactivations virales. Dans ce contexte, la micro-immunothérapie, en tant qu’outil d’immunomodulation à basses concentrations (low & ultra-low doses) pourrait être une alliée intéressante dans le traitement d’un syndrome P.A.N.S. ou P.A.N.D.A.S., à la fois d’un point de vue diagnostic (étude de l’état du système immunitaire) et thérapeutique, en particulier pour combattre les infections virales associées.

J’ai eu l’opportunité d’analyser quelques cas dans lesquels le traitement combiné à la micro-immunothérapie a permis de diminuer les doses d’antibiotiques.



Conclusion

En résumé, je considère qu’il serait intéressant, dans le cas d’un P.A.N.D.A.S. ou d’un P.A.N.S., d’étudier via les sérologies et les typages lymphocytaires l’existence d’une présence virale qui pourrait déclencher ou faire perdurer les troubles, pour pouvoir choisir dans chaque cas un traitement spécifique contre cet agent pathogène.

De plus, de manière plus générale, je crois qu’il serait intéressant d’étudier les maladies neuropsychiatriques d’un point de vue « auto-immun » et de commencer à les traiter en évaluant simultanément l’état du système immunitaire du patient.

Dr Cesare Santi (Italie) [Extrait de la présentation du Dr Santi réalisée lors du 1erCongrès International de Micro-Immunothérapie (ICoMI)]

Bibliographie

1. Swedo S.E. et al. Pediatris Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections: Clinical Description of the First 50 Cases. Am J Psychiatry 1998; 155(2):264-271.

2. PANDAS Network. [Accesible a través de www.pandasnetwork.org].

3. National Institute of Mental Health. PANDAS –Questions and Answers. Reports NIH Publication. 2016.

4. PANDAS Physicians Network. [Accesible a través de www.pandasppn.org].

Des troubles psychiatriques sévères (Toc, schizophrenie) liés à une infection par Streptocoques. Le Pandas.

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED
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