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5 juillet 2011 2 05 /07 /juillet /2011 23:17
Vaccin anti-rotavirus et invagination intestinale aiguë En 1998, un vaccin vivant atténué contre le rotavirus, le Rotashield, était autorisé et recommandé aux Etats-Unis pour la prévention des diarrhées à rotavirus chez le nourrisson. Malgré une efficacité démontrée, ce vaccin était retiré du marché américain dès 1999 en raison d’un effet secondaire inattendu, la survenue d’invaginations intestinales aiguës (IIA). Cet accident dont la fréquence était estimée à 1 enfant sur 10 000, survenait dans les 10 jours qui suivaient la vaccination. Cette chronologie semblait liée au pic intestinal de réplication virale après l’absorption du vaccin. Depuis ce retrait, deux autres vaccins vivant ont reçu des autorisations de mise sur la marché dans de très nombreux pays du monde (dont la France). Il s’agit du RotaTeq qui contient 5 virus réassortants et s’administre en 3 doses et le Rotarix qui est un vaccin monovalent entraînant une protection croisée contre les autres sérotypes, et qui nécessite 2 doses. Dans les deux cas, par précaution, en raison d’un risque observé d’IIA plus élevé après le 3ème mois avec le Rotashield, ces nouveaux vaccins doivent être débutés avant la 12ème semaine. Bien sûr, compte tenu des antécédents du Rotashield, les essais cliniques réalisés avec RotaTeq et Rotarix se sont attachés à rechercher un risque d’IIA en post vaccinal. Mais malgré plus de 130 000 enfants concernés, aucune majoration du nombre de cas d’IIA n’a été constatée. Il en a été de même lors de la surveillance post-commercialisation aux Etats-Unis où cette vaccination est recommandée pour tous les jeunes nourrissons. Cependant, les autorités sanitaires mexicaines et brésiliennes ainsi que les Centers for Disease Control d’Atlanta ont voulu aller plus loin et ont initié deux très vastes études cas témoins concernant le vaccin Rotarix sur une grande partie de la population des ces deux pays d’Amérique latine où 6 millions d’enfants naissent chaque année et où la vaccination est systématique (1). Un risque d’IIA accru dans la semaine suivant la primo-vaccination Deux cent quatre vingt-cinq cas d’IIA survenus avant l’âge de 35 semaines ont été inclus dans l’étude au Mexique et 330 au Brésil et appariés à respectivement 739 et 1 311 contrôles. Les résultats ont été différents dans les deux pays. Au Mexique, il est apparu que le risque d’IIA était multiplié par 5,3 à 5,8 dans les 7 jours suivant la première dose de vaccin (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 2,6 et 13). Au Brésil, le risque n’était pas accru après la première dose mais dans la semaine suivant la seconde (multiplié par 1,9 à 2,6). Le calcul a montré que ce vaccin pourrait être responsable de 96 cas d’IIA au Mexique et au Brésil, avec 5 décès soit un risque d’IIA de 1 pour 51 000 au Mexique et de 1 pour 68 000 au Brésil. Ce risque d’événement exceptionnel, ne pouvait, comme toujours avec de nouveaux produits, être détecté lors des essais cliniques en raison de leur trop faible puissance. Risque au Mexique mais non au Brésil Les causes de la différence entre les deux pays ne sont pas pleinement élucidées. L’explication proposée la plus plausible est que le vaccin rotavirus étant administré en association avec le vaccin polio oral au Brésil (et non au Mexique, pays ou le vaccin polio injectable est utilisé), la multiplication intestinale du virus vaccinal poliomyélitique inhiberait celle du rotavirus vaccinal. Dans cette hypothèse, le pic d’IIA observé après la seconde dose de vaccin au Brésil serait dû au fait que lors de cette seconde vaccination, l’immunité anti-rotavirus serait incomplète tandis que la multiplication du virus polio vaccinal serait moindre (2).  Quoi qu’il en soit ces données nouvelles semblent corroborer des études post AMM conduites en Australie qui ont été publiées en 2011 dans Vaccine et qui montrent une multiplication du risque d’IIA par 3 à 5 dans les 7 jours qui suivent une vaccination contre le rotavirus avec l’un ou l’autre des vaccins disponibles. Un rapport risque-bénéfice toujours favorable Cette possibilité, qui semble maintenant établie, doit être mise en balance avec les bénéfices tirés de la vaccination. D’une part, il est possible, comme l’ont montré des études de tolérance conduite avec le Rotarix, que cette majoration immédiate de la fréquence des IIA soit suivie d’une diminution du risque dans les mois suivants (peut être en raison d’une réduction du nombre de cas d’IIA liés à une infection par le virus sauvage). D’autre part et surtout, ce danger d’IIA est infiniment moins important que le bénéfice attendu (et démontré) de la vaccination en particulier dans les pays en développement. Manish Patel et coll. qui signent cette étude dans le New England Journal of Medicine évaluent le nombre d’hospitalisations pour diarrhées à rotavirus évitées grâce au vaccin chaque année dans ces deux pays à 80 000 et le nombre de décès épargné à 1 300 soit plus de 200 fois plus que la mortalité due aux IIA induites par le vaccin. Sur ces bases, l’OMS et les autorités sanitaires mexicaines, brésiliennes et américaines ont décidé de façon unanime de maintenir leurs recommandations de vaccination systématique des enfants de moins de 3 mois.   Rappelons qu’en France, bien que les deux vaccins aient obtenu l’AMM, cette vaccination n’est pas intégrée aujourd’hui au calendrier vaccinal en raison des doutes émis par le Conseil supérieur d’hygiène publique sur leurs rapports coût-efficacité. Dr Laurence Terrasse 1) Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N Engl J Med 2011; 364: 2283-92. 2) Rotavirus vaccination and intussusception. Act two. N Engl J Med 2011; 364: 2354-55.

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Published by Chronimed - dans Infections froides
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