Overblog Suivre ce blog
Editer l'article Administration Créer mon blog
19 décembre 2011 1 19 /12 /décembre /2011 19:01

Docteur en anthropologie sociale et ethnologie, Anne Vega a mené une enquête sur le rapport des médecins aux médicaments et l'influence des firmes pharmaceutiques sur leur pratique. 


Dans cette étude publiée sur le site du Formindep, association pour une formation professionnelle indépendante, la chercheuse observe "une forte tradition positiviste" vis-à-vis des médicaments. 

 

Les praticiens "ne sont habitués ni à développer leur esprit critique sur les médicaments, ni à s'interroger sur les pratiques [de prescription] médicales". 

 

Ainsi, l'émission d'une ordonnance devient un réflexe. 

 

De plus, les médecins tendent de plus en plus à fournir une réponse médicamenteuse à certains problèmes sociaux. 

 

Enfin, les laboratoires "deviennent très vite des partenaires", qui tentent de "rester au plus près des besoins" des praticiens, leur délivrant des informations à minima et recourant à la flatterie. 

 

Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), se défend de cette analyse: "Nous ne sommes pas naïfs face aux discours de l'industrie", assure-t-il.

 

L'intégralité du rapport (200 pages) peut être téléchargé à partir de : 

http://www.la-croix.com/Actualite/Approfondir/Documents/Etude-du-FormIndep-sur-les-pratiques-soignantes-_NG_-2011-12-18-748275

 

 

Pistes de travail pour un usage plus raisonné des médicaments en France

Cette étude permet de souligner aux moins trois problématiques centrales, à partir desquelles il conviendrait de travailler, en repartant des pratiques développées par les petits prescripteurs.

1. En effet, à y regarder de plus près, ces médecins ont surtout côtoyé et apprivoisé une figure particulièrement crainte en France : la mort. Ainsi, contrairement à leurs confères, leurs prescriptions ne sont pas motivées par des peurs de l’arrêt respiratoire et par des peurs du suicide (chez les patients déprimés). En développant et en gardant des liens directs avec l’hôpital, ils parviennent également à ne plus avoir « peur de passer à côté de quelque chose de grave ». De même, parce qu’ils ont pris l’habitude de davantage partager leurs décisions avec leurs confrères, ils peuvent sinon pallier des « accidents » professionnels, du moins parler et lever ce qui resterait un des tabous les plus importants en médecine : la responsabilité de « cadavres dans le placard ». * Il s’agirait donc de développer, dès les facultés de médecine, des formations et des stages centrés sur ce qui reste un double tabou culturel et médical, en invitant de médecins petits prescripteurs à venir parler de leurs pratiques. * Dans ce sens, il s’agirait de développer les stages de médecine générale aux urgences, en psychiatrie, en gériatrie et en soins palliatifs, mais aussi en planning familial et auprès de patients démunis. L’objectif serait de familiariser plus précocement les étudiants à des réalités auxquelles ils risquent d’être confrontés et de développer des habitudes de partage de décisions avec des psychiatres et avec des acteurs non médecins. * Il conviendrait aussi d’aider l’organisation de groupes de pairs, de formations continues sur le « stress » permettant en particulier de dédramatiser des erreurs médicales (comme le propose aussi le médecin généraliste et Maître de conférence Eric Galam), mais aussi de lever d’autres interdits implicites580.

580 Durant plus de 20 ans de travail auprès de professionnels de la santé, les confidences qui m’ont été faites en qualité d’enquêtrice non soignante sont toujours les mêmes : ne plus supporter des patients (avoir refusé des2. Un travail sur les idéaux et les centres d’intérêts motivant la venue en faculté serait également à entreprendre. En effet, cette étude souligne des liens directs entre de faibles niveaux de prescription et de fortes motivations soignantes (allant de pair avec un travail d’écoute et d’adaptation aux besoins des populations). Et inversement : les tentations de recourir davantage aux médicaments semblent plus importantes chez des étudiants dont les motivations initiales à devenir médecin généralistes sont plus floues, ou sans lien avec des intérêts tournés vers les patients. * Il s’agirait donc de développer, avec des internes en médecine générale, des ateliers dédiés en priorité à ces étudiants, peut-être en invitant également des médecins petits prescripteurs à venir parler de leurs pratiques alternatives aux médicaments allopathiques. Les bilans de compétences sont également à développer en cours d’exercice, y compris pour envisager des reconversions581. * Cependant, plus globalement, des cursus en pharmacologie (avec des pharmacologues) semblent indispensables pour aider tous les étudiants à avoir des usages plus « raisonnés » des médicaments. Leur contenu devrait permettre de relativiser les notions de progrès en matière de médicaments : d’expliciter ce que sont les « me too », les notions de SMR, ASMR, et quels sont les produits (et leurs associations) ayant des effets délétères en insistant notamment sur les benzodiazépines. * Dans ce sens, les campagnes d’information des médecins et des usagers sur les produits devraient être poursuivies en aval (à l’instar de celles portant sur les antibiotiques) : sur les benzodiazépines582 et sur les produits du rhume. Les instances de décisions sanitaires devraient alors veiller à ne pas incriminer uniquement les consommateurs et à ce que leurs recommandations soient réellement indépendantes, compte tenu de l’omniprésence des laboratoires pharmaceutiques à tous les niveaux du système de soins (d’où des conflits d’intérêts) 583 . La Cnamts pourrait dans ce sens s’appuyer sur des réseaux d’experts indépendants, comme ceux appartenant à la mouvance de la revue Prescrire, et à des associations comme le Formindep. Concernant le format des informations à divulguer, nous recommandons de procéder exactement comme le font les laboratoires pharmaceutiques : des synthèses, de petites plaquettes concernant des produits devraient être commentés oralement, en face à face avec chaque médecin, et laissés à ces derniers. L’idéal serait également de cibler les profils de prescription de chaque médecin prescripteur visité. En effet, les enquêtés lisent peu, en particulier les articles longs qui ne les concernent pas directement. Il conviendrait dans ce sens de mieux faire connaître et de faciliter l’accès Internet à la base de données en cours de réalisation par l’HAS584. Enfin, pourquoi ne pas transformer l’image de la Cnamts («le bâton », « la Stasi », « les incitations purement comptables venant de la Sécurité Sociale », etc.), en s’appuyant sur d’autres stratégies des firmes tout aussi efficaces ? Il s’agirait de laisser également aux médecins (les plus prescripteurs) des échantillons de médicaments, de les convier à des formations où le plaisir de la gastronomie n’est pas absent, et surtout

soins) ; être soi-même en situation d’addiction (à des médicaments, à l’alcool, à son travail, etc.). Enfin, des femmes médecins ont souvent du subir des violences de genre en facultés, et certaines des violences conjugales. 581 Nombreuses et facilitées en France (Vega et al. 2008). 582 L’étude récente de Bocquier et al. (2009) conclut également sur la nécessité d’une information de la population et des professionnels de santé sur les effets secondaires des benzodiazépines et sur les alternatives thérapeutiques (en plus d’une meilleure formation des médecins, généralistes notamment).

583 Une attention devrait être apportée tout particulièrement aux recommandations à l’égard de la prévention du cancer du col de l’utérus (ex. Vaccin Gardasil ®). 584 Cette base, à la condition d’être validée par des experts indépendants et d’inclure les taux de remboursement de chaque produits, pourrait même être imprimée pour être présentée à chaque médecin.

d’écouter leurs doléances. En effet, tous les médecins sont des « écouteurs » : la plupart éprouvent le besoin d’être écouté.

* En revanche, les revalorisations financières présentent selon nous de nombreux risques. A cet égard, la Cnamts devrait également veiller à ce que le CAPI ne devienne pas simplement un gain financier supplémentaire pour les médecins les plus prescripteurs de médicaments. En effet, ces derniers sont caractérisés par le fait de savoir tirer profit et contourner les différents dispositifs mis en place depuis de longues années. Dans ce sens, il nous semblerait plus intéressant d’aider plutôt les médecins peu prescripteurs, qui sont nombreux à souffrir d’un manque de reconnaissance par les pouvoir publics (en secteur libéral, comme en milieu salarié, ce sont généralement des médecins qui travaillent réellement en équipe transdisciplinaire : qui s’appuient sur des décisions plus horizontales). Il semble tout aussi urgent d’aider toutes les initiatives permettant de mieux coordonner les soins, qu’il s’agisse de pratiques formelles ou informelles (un état des lieux devrait être fait dans ce sens, concernant les prises en charge de soins primaires).

Enfin, l’ensemble des dispositifs mis en place par l’Etat (à l’adresse des « gros », comme des « petits prescripteurs ») semble avoir eu peu d’impact sur les niveaux de prescription et de consommation en France, hormis ceux qui ont fait baisser les taux de remboursement de produits. Il semble donc paradoxal que ce taux soit toujours élevé en France concernant les produits psychotropes (paradoxe déjà signalé par P. Le Moigne, op.cit), notamment. Inversement, les produits moins coûteux et/ou ayant moins d’effets néfastes sur la santé devraient être mieux remboursés.

3. In fine, la façon dont sont recrutés les médecins mériterait d’être de réinterrogée. En effet, la sur valorisation de valeurs « scientifiques » poussent de nombreux praticiens à exclure de leurs décisions les patients et les professionnels non médicaux (jugés peu « rationnels »). Et inversement : des médecins adhérent d’autant plus facilement aux discours des laboratoires pharmaceutiques que ces derniers affirment tous s’appuyer sur des études randomisées, statistiquement prouvées, etc. De plus, la valorisation d’une culture libérale (libre choix de son lieu d’installation et de ses pratiques) favorise des soins plus adaptés aux praticiens qu’aux populations soignées. Dans ce sens, l’autonomie laissée aux praticiens, couplée à des hiérarchisations (fonctions de leurs niveaux de diplômes), est à l’origine de partages très déséquilibrés des patients: de surcharges de travail chez des médecins (généralistes), propices à des épuisements professionnels lesquels amplifient des problèmes de répartitions des médecins sur le territoire. * Il s’agirait de contrecarrer ces tendances, d’abord en développant des cursus en santé publique et en sciences humaines dans les facultés de médecine, afin d’attirer l’attention des futurs généralistes sur les dimensions socioculturelles des soins. En plus d’apport sur l’impact des conditions de vue sur la santé, l’objectif de ces enseignements seraient de déconstruire la vision dominante du « bon » soignant en France, et les oppositions binaires profanes/soignants (irrationalité/scientificité). Dans l’idéal, il s’agirait de présenter aux étudiants les facteurs objectifs et « subjectifs » qui motivent les prescriptions (dont l’importance des strates culturelles), et de les mettre en garde contre les stratégies des laboratoires pharmaceutiques: en leur présentant des documentaires585, des études sur l’influence réelle des commerciaux (mais aussi sur l’impact du financement des colloques, des revues professionnelles et de « simples » réunions locales), sans taire l’importance des enjeux politiques et financiers liés aux médicaments dans le monde. * Une dernière piste de travail consisterait à aider au développement d’une véritable recherche en médecine générale, condition pour que cette dernière soit reconnue dans les cursus

585 Comme celui d’Horel et al, op.cit (« Les médicamenteurs »), mais aussi des films de fiction sur l’image du médecin (en partie référencés dans Mouillié et al. 2007)

universitaires. Dans ce sens, les expériences québécoises semblent être prometteuses... à conditions d’avoir le courage politique de mettre fin à une tradition française d’autonomie médicale (le corps médical reste finalement très peu réglementé), voire de secret et d’impunité que l’affaire du Mediator ne semble pas avoir suffi à lever. Dans ce sens, il semble important de poursuivre des études par observation des consultations, pour mieux comprendre pourquoi des médecins (généralistes et hospitaliers) prescrivent hors des AMM.

Cependant, La Cnamts devrait peut-être surtout financer des recherches permettant de contrecarrer directement le pouvoir des firmes pharmaceutiques, en particulier des études ethnographiques par immersion dans des firmes : s’appuyant sur la participation à des réunions non officielles, informelles586 (ex. lobbying auprès de parlementaires587), s’attachant à retrouver la source d’informations hyper médiatisées (ex. les campagnes menées autour du vaccin Gardasil ®). L’idéal serait suivre en détail les différentes étapes de mises sur le marché de produits « me too », ou toxiques. En effet, tant que l’ensemble de ces processus ne seront pas rendus visibles - communiqués directement aux usagers et individuellement aux médecins -, il nous semble vain de prétendre pouvoir faire diminuer notoirement les niveaux de prescription et de consommation des médicaments en France.

4. Plus concrètement, nous invitons la Cnamts à rendre ses relevés d’activité plus simples à déchiffrer, ou à donner des explications plus compréhensibles aux médecins (accompagnant ces relevés). En effet, aucun enquêté de cette étude n’a été en mesure de nous expliciter de nombreux items qui concernent pourtant directement leurs pratiques (de prescription).

Partager cet article

Repost 0
Published by Chronimed - dans Concept
commenter cet article

commentaires