Overblog Suivre ce blog
Editer l'article Administration Créer mon blog
4 mai 2013 6 04 /05 /mai /2013 08:40
L’Académie de Médecine vient de pointer, dans un rapport récent, le trop plein d’examens médicaux complémentaires prescrits, notamment biologiques et d’imagerie (échographie et diverses radios). De multiples études ont déjà soulevé cette question de la pertinence de prescription d’actes multiples inutiles dont la plus récente évalue à 28% le taux de bilans redondants. Plusieurs raisons se combinent pour expliquer cette inflation d’actes, au final couteux, pour le pas servir le malade : La première tient à la formation initiale des carabins, sélectionnés sur les sciences fondamentales omniprésentes de la première année de faculté jusqu’à l’épreuve nationale classante (ex concours de l’internat) en sixième année ? Pour réussir, les candidats s’ingénient à dérouler sur leurs copies une accumulation de bilan en tout genre, espérant glaner les dixièmes de points de plus qui les feraient grimper dans le classement final. Trop rares sont les enseignements sur la pertinence des examens complémentaires qui, comme leur nom l’indique, ne sont que des moyens d’information secondaires à l’interrogatoire et à l’examen clinique du malade. La deuxième raison tient au fait qu’ hormis l’interrogatoire, fil rouge de toute consultation médicale, ce même examen clinique est de plus en plus dépassé par l’efficacité des examens complémentaires. Nombre de diagnostics sont aujourd’hui effectués à un stade « préclinique » ou la maladie est encore « muette ». Ainsi du cancer de la prostate détecté dans 90% des cas grâce au dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) alors que le toucher rectal reste normal ou au moins non suspect. Lorsque j’étais interne, je ne voyais en consultation que des hommes profondément atteints, au stade des métastases douloureuses. Aujourd’hui je vois des hommes en « plein forme » chez lesquels se pose la question de savoir s’il faut leur proposer des biopsies prostatiques a la recherche d’un foyer cancéreux limité traitable focalement. Les cancers du rein qui, il y a quarante ans, étaient découverts par la palpation de la région lombaire à un stade avancé, sont aujourd’hui, eux aussi, détectés dans 90% des cas à un stade précoce définitivement curable par la simple échographie de l’abdomen réalisée à l’occasion d’un « check up » ou pour une autre raison sans rapport avec l’urologie. La troisième raison correspond au caractère objectif de l’examen complémentaire, qu’il s’agisse du chiffre de PSA pour la biologie, ou de l’image de la tumeur rénale vue à l’échographie, ces données sont indiscutables dans leur existence pour le malade comme pour le médecin qui peuvent les visualiser. En outre, elles quantifient la gravité du mal dans le degré d’élévation du marquer PSA ou dans la dimension de la tumeur du rein. Ces données sont enfin transmissibles et partageables sans dégradation d’information entre les professionnels de santé, alors que l’examen clinique, lui, reste subjectif, rapporté uniquement à la sensibilité manuelle de la palpitation et à la finesse auditive de l’auscultation du médecin, non transmissible ni partageable. La quatrième raison tient à la rapidité excessive des consultations médicales qui trop souvent en France se concluent par une prescription, qu’elles soient diagnostiques ou thérapeutiques. L’échange entre le malade et le médecin s’effectue alors via le schéma simpliste du « tu me payes, je te prescris » Il est malheureusement plus long d’expliquer qu’il ne faut rien faire ni prescrire, que de signer une ordonnance. Alors qu’il devrait se réjouir de n’avoir pas à subir un bilan plus approfondi, le malade est plutôt rassuré par la longue liste de mots compliqués qui s’étalent sur le papier à entête. La cinquième raison correspond à l’automatisation des méthodes d’analyses biologiques qui peuvent en très peu d temps effectuer de dizaines de bilans transmis ensuite par internet à qui de droit en temps quasi réel.. Il en est de même pour la simplicité et la sécurité actuelle de la réalisation des examens de radiologie. L’industrialisation des procédés a facilité leur diffusion larga manu sans discernement Je ne mets pas en cause les confrères qui réalisent ces bilans puisqu’ils sont prescrits par d’autres. Je constate simplement comme eux l’inutilité de très nombreux examens. La sixième raison répond au souci d’éviter les poursuites judicaires pour avoir manqué de mettre à la disposition du malade tous les moyens que le médecin tient à sa disposition. On voit la poindre le principe de précaution et ses errements dont il faut répéter sans cesse le caractère nocif en médecine. Le rapport de l’Académie de Médecine tombe à pic pour apporter un soutien scientifique de poids aux médecins qui à l’avenir seront poursuivis alors qu’il n’y avait pas de raison objective de prescrire tel ou tel examen. En pratique médical quotidienne de consultation de deuxième avis, on peut estimer à au moins 50 % les actes biologiques et les radios, échos, scanner et résonance magnétiques prescrits inutilement. Que faire pour lutter contre une telle dérive ? 1° Des les études de médecine, enseigner l’analyse critique des prescriptions. 2° Une fois rentré dans la pratique ne prescrire qu’à bon escient, c’est à dire en fonction de l’éclairage de l’interrogatoire et de l’examen clinique ce qui réclame des consultations lentes pendant lesquelles le médecin écoute plus qu’il ne parle. Entendre l’histoire telle que la décrit le malade est une source d’information considérable. Les médecins suisses ont des tarifs de consultation de base à x francs pour un temps moyen donné. Au de la de ce temps, ils sont payé en plus toute les cinq minutes. Expérience à regarder près, tant le système français sous paye l’acte médical en général et génère mécaniquement pour compenser une inflation de prescriptions. A quoi sert-il de refaire tous les trois mois un bilan biologique approfondi chez un homme ou une femme de soixante dix ans qui se porte bien même sous traitement pour sa légère hypertension artérielle ?. Pourquoi redemander un bilan radiologique à l’hôpital alors que les mêmes examens ont été réalisés en ville un mois auparavant ? Comment peut-on accepter que 15% des examens complémentaires effectués à l’hôpital ne soient pas lus avant la sortie du malade, et le plus souvent classés sans suite ? Loin de moi de penser qu’un examen complémentaire normal soit une information superflue. Il peut, au contraire, se révéler très utile. La normalité participe puissamment à la construction d’un diagnostic. L’enjeu est la pertinence des actes qu’il nous faut sans cesse réévaluer à l’aune des progrès scientifiques et ; ainsi que du bon sens et de l’expérience du médecin qui trouvent là toutes leurs justifications au service d’une prise en charge personnalisée, la seule qui vaille. In fine se sont au moins 4 milliards d ‘euros de bilan en tout genre dont nous pourrions nous passer sans constater un mort de plus. Ajoutés à la moindre prescription à tout va de médicaments, de transports sanitaires et d’arrêts de travail bidons,la Francepourrait très bien combler son déficit de financement de l’assurance maladie sans remettre en cause les principes fondamentaux de son système par répartition. Elle devra toutefois redéfinir les modalités de pilotage du système, qui elles, ne correspondent plus au temps présent et s’attaquer beaucoup plus directement aux gâchis et autres pertes en ligne qui plombent les comptes sociaux. Une médecine sobre et de qualité pour le malade reste le meilleur garant d’un santé publique efficiente pour le citoyen.

Partager cet article

Repost 0
Published by Chronimed
commenter cet article

commentaires