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19 février 2011 6 19 /02 /février /2011 13:11

CHOIX DES MOLECULES ET DES DOSES D’ANTIBIOTIQUES

THERAPIE ORALE

Toujours vérifier les concentrations sanguines des molécules soulignées, puis ajuster la dose pour atteindre un niveau maximal supérieur à dix et un minima trois fois plus élevé. En fonction de cela, les posologies détaillées ci-dessous peuvent être augmentées. Choisir la doxycycline comme traitement de première intention pour traiter une maladie de Lyme récente en raison des co-infections d'Ehrlichia éventuelles.

Amoxicilline

- Adultes : 1g q8h* plus probénécide 500mg q8h ; Des doses jusqu'à 6 grammes par jour sont souvent nécessaires. - Grossesse : 1g q6h à ajuster. - Enfants : 50 mg/kg/jour à répartir en doses de q8h.

Doxycycline

- Adultes : 200mg bid au moment des repas ; les doses égales à 600 sont souvent nécessaires, car la doxycycline ne peut être efficace qu’à des concentrations sanguines élevées. - Enfants et grossesse : contre-indiqué. Si les niveaux sont trop bas à des doses bien tolérées, administrer de manière parentérale ou changer de molécule.

Cefuroxime Axetil

Traitement oral alternatif qui peut être opérant quand l’amoxicilline et la doxycycline se révèlent inefficaces. Utile contre les poussées d’érythèmes migrants communes dans les co-infections par des germes pathogènes de la peau. - Adultes et grossesse : 1g q12h et ajuster. - Enfants : 125 à 500mg q12h en fonction du poids.

Tétracycline

- Adultes uniquement, et pas pendant la grossesse. 500mg tid* ou qid.

Erythromycine

Réponse faible, non recommandé.

Azithromycine - Adultes : 500 à 1200mg/jour. - Adolescents : 250 à 500 mg/jour en complément de 200 à 400mg/jour d’hydroxychloroquine ou de 100 à 200mg/jour d’amantadine. - Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué. L’administration orale donne des résultats globaux faibles.

Clarithromycine

- Adultes : 250 à 500mg q6h en complément de 200 à 400mg/jour d’hydroxychloroquine, ou de 100 à 200 mg/jour d'amantadine. - Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué. Médicalement plus efficace que l'azithromycine.

Télithromycine

- Adultes et adolescents : 800mg, une fois par jour. Evite d’avoir recours à l'amantadine ou à l’hydroxychloroquine. Actuellement, c’est la molécule la plus efficace de cette catégorie et probablement le meilleur traitement oral si elle est bien tolérée. Se préparer à des réactions d’Herxheimer fortes et prolongées. Surveiller les interactions médicamenteuses (inhibiteur CYP3A-4), vérifier l'intervalle QTc, et contrôler les taux d’enzymes hépatiques. Grossesse : contre-indiqué.

Augmentin

Les doses d’augmentin ne doivent pas dépasser 3 comprimés/jour à cause du clavulanate qu’il contient ; ainsi administré en même temps que l'amoxicilline, pour que la dosage total de la molécule d'amoxicilline soit égal à celle indiquée ci-après. Cette combinaison peut être efficace quand la bêta-lactamase de la Borrelia devient significative.

Augmentin XR 1000

Il s’agit d’une « préparation retard », à diffusion progressive et constitue un meilleur choix que l’Augmentin standard. Les doses vont de 1000mg q8h à 2000mg q12h en fonction des concentrations sanguines.

Chloramphénicol

Il n’est pas recommandé car ses effets bénéfiques n’ont pas été prouvés et il est potentiellement toxique.

Métronidazole

500 à 1500mg / jour en prises réparties. Femmes enceintes : contre-indiqué – Uniquement pour les adultes.

THERAPIE PARENTERALE

Ceftriaxone

Risque d’agglomérats biliaire (par conséquent une co-administration d’Actigall est souvent nécessaire - un à trois comprimés par jour). - Adultes et grossesse : 2g q12h, 4 jours à suivre chaque semaine - Enfants : de 75 mg/kg/jour à 2g/jour. Efficacité comparable à la céfotaxime ; pas de complications biliaires

- Adultes et grossesse : 6g à 12g par jour. Peut être donné q8h en doses réparties, mais sera plus efficace en perfusion continue. Si vous dépassez 6 grammes par jour référez-vous au schéma de la thérapie pulsée. - Enfants : de 90 à 180 mg/kg/jour q6h (de préférence) ou q8h pour ne pas excéder 12 grammes par jour.

Doxycycline Exige un cathéter central car cette préparation est caustique. Étonnamment efficace, sans doute en raison des fortes concentrations sanguines atteintes lorsqu’elle est quotidiennement et parentéralement administrée à des dosages uniques et élevés, elle optimise la cinétique éradicatrice. Toujours mesurer les concentrations sanguines.

- Adultes : Commencer par 400mg q24h et ajuster selon les concentrations atteintes. - Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué.

Azithromycine

Exige un cathéter central car cette préparation est caustique. Adolescents et adultes : de 500 à 1000mg par jour.

Pénicilline G

La pénicilline G par intraveineuse est d’une moindre efficacité et non recommandée.

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Benzathine-Pénicilline

Alternative intramusculaire à la thérapie orale étonnamment efficace. Il peut être nécessaire de commencer par de faibles doses, des réactions prolongées (6 semaines ou plus) de type Herxheimer ont été rapportées. - Adultes : 1.2 millions d’unités, trois à quatre fois par semaine. - Adolescents : 1.2 à 3.6 millions d'unités par semaine. - Grossesse : Pas de contre-indication

Vancomycine

Considérée comme un des meilleurs antibiotiques contre la maladie de Lyme, mais son éventuelle toxicité limite son usage. Cette substance convient parfaitement à une thérapie pulsée et réduit au minimum ces effets. Administrer des doses standard et vérifier les concentrations.

Primaxin et Unisyn

Efficacité similaire à celle du céfotaxime mais agissent souvent quand les céphalosporines ont échoué. Doit être pris de q6h à q8h.

Cefuroxime

Utile mais son efficacité n’a pas été prouvée meilleure la ceftriaxone ou la céfotaxime.

Ampicilline

Intraveineuse plus efficace que la pénicilline G. Doit être effectuée q6h.

CATÉGORIES DE TRAITEMENT

PROPHYLAXIE des catégories à hauts risques - mesures éducatives et préventives. Pas d’antibiothérapie préventive.

MORSURES DE TIQUES – Tiques accrochées à la peau sans signes ou symptômes de Lyme Choix d’un éventuel traitement selon le type de tique, si elle vient d'une zone endémique, la façon dont elle a été enlevée et la durée de son contact avec la peau (note : il ne suffit que de quatre heures de contact pour que des microbes pathogènes soient transmis). Le risque de transmission est plus élevé si la tique est gorgée de sang, ou si elle a été enlevée incorrectement permettant à la tique de régurgiter dans la morsure. Les morsures à haut risque sont traitées comme suit (se rappeler la possibilité d’une co-infection ! ) :

1) Adultes : Thérapie orale pendant 28 jours.

2) Grossesse : 1000mg d'Amoxicilline q6h pendant 6 semaines. Dépister la Babesia, la Bartonelle et l’Ehrlichia. Alternative : 1000mg de Cefuroxime Axetil q12h pendant 6 semaines.

3) Enfants en bas âge : Thérapie orale pendant 28 jours.

DETECTION PRECOCE DE L’INFECTION

Erythème migrant isolé sans des symptômes constitutionnels

1) Adultes : La thérapie orale est de 6 semaines minimum et elle doit être poursuivie pendant au moins un mois après disparition des symptômes et signes cliniques.

2) Grossesse : - 1er et 2eme trimestres : Intraveineuse pendant 30 jours puis traitement oral pendant 6 semaines - 3ème trimestre : Thérapie orale pendant au moins 6 semaines. Pratiquer des tests de dépistage tous les trimestres pour la Babesia et l’Ehrlichia.

3) Enfants : thérapie orale pendant au moins semaines 6.

DISSEMINATION DE LA MALADIE

Lésions multiples, symptômes constitutionnels, lymphadénopathie, ou toute autre manifestation de dissémination.

Dissémination récente

Symptômes plus légers présents depuis moins d'une année et non compliqués d’une insuffisance immunitaire ou d’un traitement stéroïde antérieur :

1) Adultes : Thérapie orale jusqu'à disparition des signes de la maladie active, poursuivre pendant 4 à 8 semaines après disparition de ces signes (En général 4 à 6 mois)

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2) Grossesse : Mêmes recommandations que pour la maladie localisée, mais poursuite du traitement tout-au long de la grossesse.

3) Enfants : Thérapie orale dont la durée dépendra de la réponse clinique.

Solutions alternatives parentérales

A l’attention des patients les plus atteints et en cas de non réponse ou d’intolérance à la thérapie orale :

1) Adultes et enfants : Thérapie par intraveineuse jusqu’à une nette amélioration, en respectant un minimum de 6 semaines. Poursuivre avec la thérapie orale ou intramusculaire de Benzathine-penicilline jusqu'à disparition des signes de la maladie active pendant 6 à 8 semaines. Il est possible d’avoir à nouveau recours aux intraveineuses si les thérapies orales et intramusculaires échouent.

2) Grossesse : Intraveineuse puis thérapie orale comme indiqué ci-dessus.

Dissémination tardive de la maladie

Présente depuis plus d’un an, patients plus sévèrement atteints, et ceux ayant reçu un traitement antérieur significatif à base de stéroïdes ou toute autre cause d'immunité altérée :

1) Adultes et grossesse : Thérapie par intraveineuse prolongée (14 semaines ou plus), puis thérapie orale ou intramusculaire, si efficace, jusqu’au même résultat final. Une thérapie combinée comportant au moins deux antibiotiques différents est presque toujours nécessaire.

2) Enfants : Thérapie par intraveineuse pendant 6 semaines ou plus, puis traitement orale ou par intramusculaire suivi comme décrit ci-dessus. Les thérapies combinées sont généralement nécessaires.

MALADIE CHRONIQUE DE LYME (infection persistante/récurrente)

Par définition, cette catégorie se compose de patients présentant une infection active, d'une durée plus longue, qui ont de plus fortes probabilités de porter des charges très élevées de spirochètes, des mécanismes de défense plus faibles, probablement des souches plus virulentes ou plus résistantes, et sont probablement co-infectés. Les neurotoxines peuvent également être significatives chez ces patients. Il faut rechercher et traiter tous les problèmes et dépister les infections concourantes comprenant virus, chlamydias, et mycoplasmes. Une analyse du système endocrinien est tout- à-fait indiquée. Ces patients ont besoin d'un diagnostic précis pour tous leurs problèmes, et chaque anomalie doit être renseignée. Ce groupe aura très probablement besoin d’une thérapie parentérale, à doses particulièrement élevées, d’une thérapie pulsée, et de thérapies antibiotiques combinées, y compris du métronidazole. La thérapie antibiotique devra continuer pendant de longs mois, et il est possible qu’il faille modifier la thérapie antibiotique périodiquement par paliers pendant le rétablissement. Il faut être très à l’écoute des effets liés au traitement tels que les hépatites médicamenteuses, la prolifération de levures, les complications intraveineuses par cathéter, et les anomalies retrouvées dans les numérations de formule sanguine. Si le traitement peut être poursuivi sur un long terme, alors il y a de grandes chances de rétablissement. Cependant, une attention particulière doit être prêtée à toutes les conditions d’utilisation des traitements pour obtenir ce rétablissement ; et pas uniquement celles relatives aux antibiotiques, il faudra également respecter les programmes de réhabilitation et d'exercices, les suppléments alimentaires, le repos imposé, les apports réduits en hydrates de carbone, le régime à haute teneur en fibres, la prise en considération des sensibilités alimentaires, la prévention du stress, la non consommation de caféine et d'alcool, et absolument aucun immunosuppresseur, même les stéroïdes locaux (comme les injections intra-articulaires, par exemple). Malheureusement, tous les patients atteints de la maladie de Lyme chronique ne récupéreront pas entièrement et le traitement peut ne pas supprimer l'infection active de la Borrelia. Il se peut que ces personnes doivent suivre une thérapie antibiotique ouverte et continue, car ils rechutent à chaque arrêt des traitements antibiotiques. Une thérapie antibiotique d'entretien pour ces personnes est donc obligatoire. Chez les patients atteints de la maladie de Lyme chronique, et qui ne répondent pas entièrement aux antibiotiques, on doit rechercher une explication. Il s’avère très souvent que ces patients souffrent d’insuffisance hypophysaire à des degrés variables. Les anomalies peuvent être extrêmement subtiles, et le test de provocation*doit être fait pour un diagnostic sûr. La fatigue persistante, le manque de force, l'hypotension, et la perte de la libido suggèrent cette éventualité. De même, un petit nombre significatif de ces patients abritent des niveaux toxiques de métaux lourds. Un test de provocation réalisé par des cliniciens bien informés et expérimentés est nécessaire pour le diagnostic. Le traitement doit être orienté sur la correction des anomalies spécifiques trouvées, et il faut pratiquer de nouveaux tests après la fin du traitement pour évaluer son efficacité ; alors on pourra mettre un point final à la thérapie. Il faut toujours penser à ce cas de figure lorsque la réponse immunitaire est faible et que les signes et symptômes neuropathiques persistent.

CONSEILS SUR LA THERAPIE PARENTERALE

(Les informations qui suivent sont uniquement des directives et ne sont pas censées être absolues. Elles sont basées sur l'étude rétrospective de plus de 600 patients présentant la maladie de Lyme ancienne.)

• Maladie persistant depuis plus d'une année

• Thérapie immunosuppressive antérieure pendant l’infection à la Borreliose • Synovite* active avec un taux élevé de sédimentation • Elévation de la protéine ou des cellules dans le LCR

NOUVELLES ALTERNATIVES DE TRAITEMENT

THERAPIE PULSEE

Elle consiste à administrer des antibiotiques (habituellement les parentéraux) pendant 2 à 4 jours d’affilée par semaine. Ceci comporte plusieurs avantages :

• Les dosages sont doublés (par ex : le cefotaxime, 12 grammes par jour), augmentant son efficacité • Des médicaments toxiques peuvent être utilisés avec plus de sûreté • Peuvent être efficaces alors que les posologies quotidiennes conventionnelles mènent à des échecs. (par ex : la vancomycine) • Le traitement par intraveineuse peut être plus facile ou offrir une meilleure tolérance. • Permet au patient un style de vie plus accommodant • Souvent moins coûteux que les posologies quotidiennes

Il faut noter que l’on s'attend à ce que ce type de traitement soit poursuivi pendant dix semaines au minimum, et souvent se prolonger au-delà de vingt semaines. L'efficacité de ce régime repose sur le fait qu’il faut un apport continu d’antibiotiques bactéricides pendant 48 à 72 heures pour tuer le spirochète, pourtant il faudra plus que quatre à cinq jours entre les pulses pour que le spirochète récupère. Comme pour tous les traitements contre la maladie de Lyme, des doses spécifiques et programmées doivent être échafaudées en fonction du tableau clinique de chaque patient et basée sur le jugement clinique le plus précis du médecin traitant.

MULTI-THERAPIE

Elle consiste à employer simultanément deux antibiotiques différents ou plus pour que le synergisme antibiotique, parvienne à mieux cibler touts les différents profils, pour que les différentes molécules agissent sur des zones précises, et pour couvrir les trois formes connues de Borrelia. Une combinaison typique est par exemple l'utilisation d'une molécule capable de traverser la paroi cellulaire couplée d’un inhibiteur de protéine (par ex : amoxicilline plus clarithromycine). Pour information, les intolérances intestinales et les surinfections provoquées par les levures sont les principaux effets indésirables de ce type de traitement. Cependant, ces complications peuvent souvent être évitées ou facilement traitées ; ainsi les avantages cliniques de ce type de traitement sont clairement supérieurs à ces effets pour cette catégorie de patients.

LA MALADIE DE LYME ET LA GROSSESSE

Il est bien connu que la Borrelia b. peut franchir la barrière placentaire et infecter le fœtus. En outre, en analysant le lait maternel des mères infectées on a retrouvé des spirochètes qui peuvent être détectés par PCR et se développer en culture. La Lyme Disease Foundation à Hartford, avait conservé un enregistrement de grossesse réalisé à la fin des années 80, pendant onze années. Ils ont constaté que si des patientes prenaient des doses proportionnées et soutenues d’antibiotique pendant leur gestation, alors aucun bébé ne portait la maladie de Lyme. Ma propre expérience au cours de ces vingt dernières années est conforme à ceci. Les alternatives pour traiter la mère comprennent la thérapie orale, intramusculaire, et intraveineuse comme décrit ci-dessus. Il est indispensable que les concentrations antibiotiques élevées et minimales soient mesurés si possible au début de la gestation et au moins une seconde fois au cours du traitement. Pendant la grossesse, les symptômes sont généralement si faibles qu’ils sont confondus avec des bouleversements hormonaux. Cependant, après l’accouchement, les mères ont un temps d’adaptation difficile, avec un retour brutal de tous leurs symptômes liés à Lyme comprenant une fatigue extrême. Après l’accouchement une dépression peut naître et être particulièrement sévère. Mon conseil est de toujours se faire aider à la maison pendant au moins le premier mois, pour disposer du repos nécessaire et du temps utile pour assurer la poursuite du traitement. Je déconseille également l'allaitement maternel pour les raisons évidentes mentionnées ci-dessus.

SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE

Les concentrations médicamenteuses seront contrôlées, dans la mesure du possible, pour s’assurer d’un dosage adéquat. Souvent, le traitement peut se voir modifié pour rendre les doses optimales. Ces contrôles devront être répétés à chaque modification majeure du traitement et régulièrement pendant toute la grossesse. Avec la thérapie parentérale, les panels NFS et chimie du foie seront contrôlés au moins deux fois par mois, particulièrement pendant les manifestations symptomatiques, avec analyse d'urine et monitorings moins fréquents.

Mesures de sûreté

Plus de deux décennies d'expérience dans le traitement de milliers de patients atteints de Lyme ont montré que la thérapie décrite ci-dessus, bien qu'extrême, est généralement bien tolérée. La réaction la plus gênante ayant été observée est l’allergie au probénécide. En outre, des proliférations de levures ont été observées, mais elles sont

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généralement facilement identifiées et contrôlées. La production de la toxine welchia* est plus habituellement générée par le ceftriaxone, mais peut se produire avec tous les traitements antibiotiques mentionnés dans ce document. Cependant, la thérapie de dose pulsée et l'utilisation régulière des préparations à base de lactobacille semblent être efficaces pour contrôler la prolifération de levures et les colites provoquées par les antibiotiques ; en effet, le nombre de cas de welchia, problématique chez les patients atteints de Lyme, est bas si les conseils sont bien suivis. Il faut faire analyser les selles pour les toxines A et B lorsque vous ferez dépister la welchia.

Lors de l’utilisation de cathéters intraveineux centraux ainsi que de cathéters centraux insérés en périphérie, si N'IMPORTE QUEL problème surgit sur un cathéter, il est recommandé de le retirer par mesure de sûreté. Les tentatives de récupération (urokinase, pour désobstruer les orifices) sont souvent inefficaces et peuvent être dangereuses. Veuillez également conseiller tous les patients qui prennent des tétracyclines de la survenue d’une sensibilité de la peau et de l'œil à la lumière du soleil ; leur indiquer les précautions appropriées, et suggérer un moyen de contraception si besoin. Quand la doxycycline est administrée parentéralement, ne pas refroidir la solution avant utilisation ! Souvenez- vous enfin que vos années de thérapies antibiotiques passées à traiter les fièvres rhumatismales, l’acné, les gingivites, les otites chroniques, les cystites récurrentes, les MPOC*, les bronchectasies* ou d’autres encore n’ont jamais provoqué d’effets secondaires majeurs. En effet, les conséquences réelles de l'infection persistante non traitée et chronique de la Borrelia b. peuvent être bien pires que les éventuels effets de ce traitement.

 

 

CO-INFECTIONS DE LA MALADIE DE LYME

PIROPLASMOSE (babésiase)

Informations générales

On a cru un temps que la Babésia microti était le principal piroplasme* affectant des humains. On pense à présent que parmi les douzaines d’espèces de piroplasmes répertoriés, de nombreuses peuvent être transportées par les tiques et potentiellement transmises à l’homme. Malheureusement, nous n'avons aucun test à large spectre disponible pour ces espèces différentes du microti. C'est pourquoi, une fois encore, le diagnostic clinique est exigé. Les Piroplasmes ne sont pas des bactéries, ce sont des protozoaires. Par conséquent, les traitements courants prescrits contre la maladie de Lyme ne les éradiqueront pas. On retrouve ici toute le sens des co-infections : si un patient atteint de la maladie de Lyme est toujours malade après avoir été reçu une thérapie intensive, et en particulier, s’il ressent des symptômes atypiques, il faut suspecter une co-infection. Voici ce que l’on retrouve dans les textes :

• « La co-infection se traduit généralement par une maladie aigue plus sévère, un plus grand éventail de symptômes, et une convalescence plus longue que pour les cas d’infections uniques. » • « L’ADN du spirochète est plus souvent détectable et demeure plus longtemps présent dans la circulation sanguine des sujets co-infectés que chez les patients atteints d’une seule infection. »

• « La co-infection pourrait également associer des lésions induites par spirochètes dans les articulations, le cœur et les nerfs humains. » • « Les infections à Babesia peuvent altérer les mécanismes de défenses chez l’hôte humain... » • « L’éventualité d'une infection concomitante à Babesia devrait être considérée si la maladie de Lyme a été évaluée modérée ou sévère. »

L'infection par Babesia est de plus en plus couramment reconnue, particulièrement chez les patients qui sont déjà atteints de la maladie de Lyme. Des publications ont rapporté que pas moins de 66% des patients atteints de Lyme ont des sérologies révélant une co-infection par Babesia microti. On a également signalé que les infections à Babesia peuvent varier en sévérité, allant de infection infraclinique* bénigne, à une manifestation fulminante et pouvant éventuellement engager le pronostic vital. On passe souvent à côté de l'infection subclinique en attribuant à tort les symptômes à Lyme. Les infections à Babesia, même légères, peuvent également se reproduire après le traitement de la maladie et peut causer une infection grave. Ce phénomène a très souvent été observé, même plusieurs années après l'infection initiale ! En outre, les porteurs de Babesia posent un problème pour les dons de sang car des témoignages ont a rapporté que cette infection pouvait être transmise par transfusion sanguine.

Symptômes

Les signes pouvant faire suspecter l’existence d’une babésiose se retrouvent chez les patients ayant développé initialement une maladie plus aigue ; ils se rappellent souvent d’une fièvre élevée accompagnée de frissons dans l’infection primaire de Lyme. Dans le temps, ils peuvent citer des sueurs nocturnes, un manque d’air, une toux occasionnelle, des céphalées de type migraines persistantes, une sensation vague de manque d’équilibre sans véritables vertiges, une encéphalopathie et de la fatigue. Les manifestations fulminantes sont recensées chez les personnes immunodéficientes, particulièrement en cas d’asplénie*, et à un âge avancé. Elles provoquent des fièvres élevées, des frissons avec fébrilité et une hémolyse*, et peuvent conduire à une issue fatale.

Tests paracliniques

Les tests paracliniques sont peu sensibles et problématiques. Il y a au moins treize, et même probablement au moins deux douzaines de formes de Babesia retrouvées dans les tiques, pourtant actuellement, nos tests sérologiques et nucléaires ne peuvent dépister que la Babesia microti et le WA-1. Les frottis sanguins standards ne sont réellement fiables que durant les deux premières semaines de l'infection, ainsi il est inutile d’y avoir recours pour diagnostiquer les

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infections anciennes ou trop légères ainsi que les cas de porteurs dont la charge virale est trop basse pour être détectée. Par conséquent, les différentes techniques de tests paracliniques sont disponibles et chacune a ses propres avantages et limites, c’est pourquoi, souvent, plusieurs tests doivent être faits. Soyez préparé à traiter cette infection uniquement sur diagnostic clinique, même en cas de tests négatifs.

• La Sérologie Contrairement à la maladie de Lyme, les dosages sérologiques pour la Babesia peuvent refléter le niveau d'infection. Ainsi, les sérologies constamment positives ou les tests Western Blot suggèrent une infection persistante.

• La PCR Elle est plus sensible que frottis sanguins pour la Babesia microti, mais ne détectera pas d'autres espèces.

• Le frottis amélioré Ce test utilise la technique du buffy coat*, et il est prolongé par un scanner (jusqu'à trois heures de centrifugation par échantillon !), s’en suit une numérisation photographique réalisée par des microscopes sur mesure. Bien que ce test soit plus sensible que les prélèvements sanguins standards, on peut tout de même passer à côté d’infections. Le grand avantage qu’il comporte est son aptitude à mettre en évidence des espèces multiples, pas seulement la Babesia microti.

• Test par hybridation in-situ fluorescente (« FISH ») Cette technique est également réalisée à partir d’un frottis sanguin. Elle serait 100 fois plus sensible que les frottis standards pour détecter la Babesia microti, parce qu'au lieu d'utiliser les colorants standards, elle emploie une sonde fluorescente reliée à l'ARN* et des ultra-violets. Les organismes de la Babesia sont alors beaucoup plus faciles à repèrer quand les lames sont scannées. L'inconvénient est qu'actuellement on ne peut détecter que la Babesia microti.

Traitement

Traiter les infections à Babesia avait toujours été difficile, parce que la thérapie recommandée jusqu'en 1998 était basée sur des la combinaison clindamycine plus quinine. Les rapports publiés et l'expérience clinique ont montré que ce traitement était inadéquat ; en effet presque la moitié des patients ayant reçu ce traitement a dû l’abandonner en raison de sérieux effets secondaires, dont beaucoup étaient invalidants. En outre, même chez les patients qui toléraient ces molécules, il y avait un taux d'échec approchant les 50%. En raison de ces statistiques accablantes, le traitement courant choisi contre la babésiose est l’association atovaquone (Mepron, Malarone), 750mg bid, avec une molécule de type érythromycine, telle que l'azithromycine (Zithromax), la clarithromycine (Biaxin), ou la télithromycine (Ketek) dans des doses standard. Cette association médicamenteuse a d’abord été étudiée chez les animaux, et ensuite appliquée à l’homme avec succès. Moins de 5% des patients sont contraints à interrompre le traitement en raison des effets secondaires et le taux de succès est clairement supérieur à celui de l’association clindamycine plus quinine. La durée du traitement comprenant de l'atovaquone contre la babésia est évaluée selon le degré d'infection, la durée de la maladie avant le diagnostic, la santé et le statut immunitaire du patient, et également en cas de co-infection par la Borrelia burgdorferi. En général la prescription un traitement d’une durée de trois semaines prescrit pour des cas aigu, tandis que pour un patient chronique, souffrant d’une infection ancienne avec une morbidité significative et des signes de co-infection, la thérapie se déroulera obligatoirement sur quatre mois au minimum. Des rechutes se sont produites, et la reprise du traitement est parfois nécessaire. Les problèmes liés à l’utilisation de cette thérapie incluent diarrhée, légère nausée, et le coût élevé de l'atovaquone (plus de $600.00 par flacon pour trois semaines de traitement), et rarement, une coloration jaune passagère des yeux. Les panels NFS, contrôles hépatiques et niveaux d'amylase* sont recommandés toutes les trois semaines pendant toute thérapie au long cours risquant d’élever le taux d’enzymes hépatiques. Les échecs de ce traitement sont habituellement liés à des concentrations insatisfaisantes d'atovaquone. Par conséquent, les patients qui n’auront pas été guéris par cette thérapie devront reprendre le traitement avec des posologies plus élevées (et concentrations d'atovaquone pourront être vérifiées), comme cela a été prouvé efficace chez plusieurs de mes patients. Artémisine (une herbe sans prescription) devra complémenter le traitement dans tous les cas. Le Métronidazole ou le Bactrim peuvent également être joints pour augmenter l’efficacité du traitement, mais les données cliniques sur cette optimisation éventuelle ne sont pas vérifiées.

ORGANISMES DE TYPE BARTONELLE

La Bartonelle est connue pour être l’agent pathogène le plus commun dans les maladies transmises par les tiques. En effet, lorsque ce type d’organisme est présent chez un patient atteint de Lyme chronique, un syndrome clinique assez distinct apparaît. Cependant, plusieurs aspects de cette co-infection semblent indiquer que la souche de la Bartonelle est différente de celle que l’on appelle « la maladie des griffes du chat». Par exemple, chez les patients présentant un tableau clinique typique, la sérologie de Bartonelle standard est généralement non réactive. En outre, les médicaments habituellement administrés contre la Bartonelle ne fonctionnent pas pour ce type d’infection ; ils suppriment les symptômes mais n’éradiquent pas totalement la souche. Pour ces raisons je préfère me référer à ces agents sous l’expression «Organismes de type Bartonelle» (BLO : Bartonella-Like Organisms), plutôt que de laisser croire qu’il s’agit d’une espèce courante.

Les indicateurs de l'infection par les BLO incluent des symptômes du SNC hors de proportion avec les autres symptômes systémiques liés à une maladie de Lyme chronique. Il semble qu’il y ait une forte irritabilité du SNC avec agitation, inquiétude, insomnie et crises végétatives*en plus d'autres symptômes d’encéphalite exceptionnellement

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forts tels que déficits et confusion cognitifs. D'autres symptômes généraux peuvent inclure gastrite, douleur abdominale inférieure (adénite mésentérique*), voûte plantaire endolorie particulièrement le matin, nodules sous-cutanées le long des extrémités, et des éruptions rouges. Ces éruptions peuvent avoir l'aspect de stries rouges ressemblant à des vergetures qui ne suivraient pas le fil de peau, veines périphériques apparentes en « toile d’araignée », ou éruptions maculo-papuleuses*. Des adénopathies peuvent croître et la gorge peut être endolorie. Puisque les tests standards (sérologie ou PCR) de la Bartonelle, ne dépistent pas forcément ce BLO, la sérologie est très peu fiable. Par conséquent, le diagnostic est clinique, basé sur les points ci-dessus. En outre, il faut suspecter une infection par BLO chez les patients intensivement traités pour la maladie de Lyme, continuant à souffrir d’encéphalites, et qui n’avaient jamais reçu de traitement de longue durée auparavant. La molécule retenue pour traiter une infection à BLO est la lévofloxacine. La lévofloxacine n'est généralement jamais employée pour traiter la maladie de Lyme ou la Babesia, donc beaucoup de patients ayant développé une maladie à tiques, traités contre ces dernières, mais demeurant malades, peuvent en fait être atteint d’une infection par BLO. Le traitement repose sur des doses de 500mg par jour (pouvant être ajusté en fonction du poids) pendant au moins un mois. Traiter pendant trois mois ou plus longtemps en cas d’atteinte plus sévère. On suggère que la lévofloxacine est plus efficace dans le traitement de cette infection si un inhibiteur de pompe à protons est ajouté aux doses standard. Une autre subtilité montre que certaines combinaisons antibiotiques empêcheraient l'action de la lévofloxacine, alors que d'autres semblent être neutres. Je déconseille l’emploi de produits dérivés de l’érythromycine car ils peuvent affecter les patients. Par ailleurs, les combinaisons associant céphalosporines, pénicillines et tétracyclines sont bien tolérées. Les alternatives à la lévofloxacine incluent la rifampine, la gentamicine et éventuellement la streptomycine. La lévofloxacine est généralement bien tolérée et ne provoque presqu’aucun effet sur le système digestif. Très rarement, elle peut causer des confusions qui pourront être soulagées en réduisant la dose. Il y a cependant un effet secondaire qui exige une attention particulière, il s’agit de la tendinite douloureuse, qui atteint habituellement les grands tendons. Si cela se produit, alors la lévofloxacine doit être arrêtée pour éviter un risque de rupture du tendon. Malheureusement, la lévofloxacine et les molécules de cette famille ne peuvent pas être administrés aux moins de 18 ans, mais des solutions de rechange existent, telles que l'azithromycine, qui peut être donnée aux enfants. Par ailleurs, les études zoologiques prouvent que la Bartonelle peut être transmise via le placenta. Aucune étude sur l’homme n'a été dirigée.

EHRLICHIA (ET ANAPLASME)

Informations générales

S’il est vrai que cette maladie peut revêtir une forme fulminante, et même mortelle si non traitée, des formes plus légères existent, de même que l'infection différenciée chronique, particulièrement en présence d'autres organismes transportés par les tiques. La transmission potentielle d'Ehrlichia à l’occasion d’une morsure de tique explique le choix de la doxycycline comme traitement de première intention suite à une morsure de tique et en cas de maladie de Lyme récente, et ce, avant même que les sérologies soient devenues positives. Que cet agent soit présent isolément ou qu’il s’accompagne d’une infection à la Borrelia b., une leucopénie persistante est un indice important. Une thrombocytopénie et une élévation des enzymes hépatiques, communes dans la phase aiguë de l'infection, sont moins souvent observées chez les patients chroniquement infectés, mais ne doivent cependant pas être ignorés. Les maux de tête, les myalgies et la fatigue continue suggèrent cette maladie, mais sont extrêmement difficiles à différencier des symptômes provoqués par la Borrelia b.

Les tests de diagnostic

Le test est aussi problématique pour l’Ehrlichia, que pour la détection de la babésiose. Il existe plus d’espèces reconnues présentes dans les tiques que de sérologies et PCR disponibles pour les dépister. En outre, les sérologies et les PCR ont une sensibilité et une spécificité inconnues. Les frottis sanguins standard pour la visualisation directe des organismes dans les leucocytes sont décevants. Les frottis améliorés utilisant la technique de buffy coat augmentent la sensibilité de manière significative et peuvent détecter une plus grande variété d'espèces. En dépit de ceci, on peut passer à côté de l'infection et le diagnostic clinique demeure ainsi l'outil diagnostic de référence. Encore une fois, il faut penser à ce diagnostic chez un patient atteint de la Borréliose de Lyme ne répondant pas bien à la thérapie de Lyme alors qu’il présente des symptômes évocateurs d'Ehrlichia.

Le traitement standard se compose de doxycycline, 200mg par jour pendant deux à quatre semaines. Des doses plus élevées, une thérapie parentérale, et de plus longues durées de traitement peuvent être nécessaires en fonction de la durée et la sévérité de la maladie, ainsi qu’en cas de déficiences immunitaires ou d’âge avancé. Cependant, ce traitement a connu des échecs, même avec une administration de doses élevées de doxycycline et un traitement de longue durée. Dans cas de figure, il faudra reconsidérer le traitement en ajoutant de la rifampine, 600mg.

THERAPIES D’ENTRETIEN

CERTAINES RÈGLES IMPERATIVES DOIVENT ÊTRE SUIVIES POUR ELIMINER LES SYMPTÔMES DE LYME DE MANIÈRE PERMANENTE : 1. Il ne faut jamais manquer de sommeil, ou devenir trop fatigué. 2. Pas de caféine ou autres stimulants qui peuvent affecter la profondeur ou la durée du sommeil, ou réduisent ou éliminent les siestes.

3. Absolument pas d’alcool ! 4. Aucun tabagisme. 5. Des exercices agressifs sont exigés et devront être commencés aussitôt que possible.

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6. Le régime doit contenir de bonnes quantités de protéines de qualité, à hautes teneurs en fibres et basses teneurs en graisses et glucides. Aucun glucide n'est permis. A la place, consommez des aliments à basse teneur glycémique. 7. Certains suppléments alimentaires primordiaux devront être ajoutés. 8. COMPLIANCE !

SUPPLÉMENTS ALIMENTAIRES DANS LA MALADIE DE LYME DISSÉMINÉE

Des études sur les patients présentant des maladies chroniques telles que la maladie de Lyme et la fatigue chronique ont démontré que certains des symptômes tardifs sont liés aux dommages cellulaires et aux carences en certaines sources nutritionnelles essentielles. Des tests en double aveugle* sous contrôle, avec analyse directe de biopsie sur un échantillon ont prouvé la valeur de certains des suppléments énumérés. Certains sont exigés, alors que d'autres sont facultatifs – voir plus bas. Ils sont énumérés par ordre d'importance.

J'ai constaté que la qualité des suppléments utilisés est souvent plus importante que la dose. En fait, je ne recommande pas les «doses de cheval». Il faut au contraire, chercher, si possible, des produits pharmaceutiques de choix, particulièrement s’ils sont certifiés par l’USP*. Je recommande les produits de Pharmanex* parce qu'ils se conforment à ces critères. Dans la liste ci-dessous, on indique si les produits devraient être de marque Pharmanex, ou d’une autre marque, ou même si le substitut générique est valable. Pour commander les produits Pharmanex, appeler le 1-800-487- 1000 et donner le numéro de référence U.S. suivante : 9256681-R.


 

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Published by chronimed - dans Infections froides
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