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4 septembre 2011 7 04 /09 /septembre /2011 08:19
Les viroses liėes aux morsures de tiques


Comparée à la durée de vie des moustiques, celle des tiques est remarquable, avec un cycle de développement s'étendant souvent sur plusieurs années en raison d'une capacité à survivre longtemps dans l'attente de se gorger (Sonenshine, 1991). Différentes publications montrent que, de leur côté, les virus parviennent à se maintenir toute la vie durant des tiques (Rehacek, 1965; Davies, Jones & Nuttall, 1986). Les stratégies de survie des tiques profitent aux virus qu'ils transmettent, leur longévité exceptionnelle permet aux virus de se maintenir pendant des années. De fait les tiques sont à la fois de bons vecteurs et d'excellents réservoirs (Blaskovic & Nosek, 1972)...
À ce jour, plus de dix arboviroses transmises par la morsure de tiques ont été identifiées en France. L’encéphalite européenne, propagée par Ixodes ricinus, est sans aucun doute la plus connue, et la plus importante en terme de Santé Publique. Cette même espèce de tique peut aussi propager le virus Erve alors que ce sont plus probablement les Dermacentor sp. qui transmettent le virus Eyach. Ces deux virus ont été reconnus responsables de pathologies graves au début des années 80 [118].

Les autres arboviroses sont détectées dans les zones où séjournent les oiseaux. Elles sont le plus souvent transmises par la morsure de tiques ornithophiles, et occasionnellement anthropophiles. La pullulation des goélands argentés et des pigeons en ville, étend maintenant le risque de contamination aux animaux domestiques et à l'homme.

Les voyageurs, de retour de pays plus ou moins lointains, peuvent également avoir être victimes d'arbovirus mal connus en Europe, qu'il est cependant nécessaire d'identifier. Ces virus exotiques seront donc évoqués à la fin de cette page. 
On remarquera à cette occasion que la distinction entre "Arbovirus transmis par les tiques" et "Arbovirus transmis par les moustiques" n'est pas aussi stricte que supposée naguère. Il existe souvent des cycles secondaires impliquant réellement à la fois tiques et moustiques dans l'écologie des arbovirus. 
C'est notamment le cas pour West Nile, Omsk, Powassan...

L'étude Encéphalite 2007 (InVS & Spilf) devrait faire progresser la connaissance des arboviroses en France, même si l'on peut déplorer qu'Erve ou Eyach notamment, ne figurent toujours pas dans la recherche du diagnostic étiologique.

L’encéphalite européenne à tiques, ou méningo-encéphalite verno-estivale, est une zoonose due à un Flavivirus appartenant au complexe antigénique Tick-Borne Encephalitis (TBEV). 
La maladie grave, en voie de dissémination en Europe occidentale, a été reconnue comme une entité bien définie à la suite d'épidémies survenues en Sibérie au début des années 1930, lors de défrichages massifs. L’essentiel des travaux de recherche a été effectué dans les pays de l’ex-Europe de l’Est. 
Dans les années 40, elle était connue en Finlande sous le nom de "Kumlinge disease". 
La souche européenne n'a été isolée qu'en 1948 en Tchécoslovaquie, lors d'une épidémie [522].

 Virologie

 L’encéphalite européenne à tiques est causée par un virus à ARN, de très petite taille (80nm de diamètre), décrit en 1931 par Schneider. Les soviétiques ont démontré avec Zilbert en 1937 qu’il était transmis par la morsure d’Ixodes persulcatus, puis avec Pavlovsky en 1939 que la maladie est étroitement liée aux mammifères. Trois sous-types étaient décrits : Far Eastern ((Russian Spring Summer Encephalitis [RSSE], encéphalite verno-estivale russe encore appelée encéphalite de la taïga), Siberian (ou West-Siberian), et Western European (Central European encephalitis [CEE]). 
Récemment, il a été proposé de distinguer 4 types de TBEV: Western (W-TBEV), Eastern (comprenant FE-TBEV et S-TBEV pour la Sibérie), Turkish sheep, et Louping-ill [482].
Ce virus est pathogène, quelle que soit sa voie d’inoculation. 

Différentes souches sont reconnues:
Pour le TBEV/RSSE : Absettarov, Irkutsk très proche sinon similaire à Ljubljana, Karshi, Glubinnoe/2004 ...[483]
Pour le TBEV/CEE :
Hanzalova isolée d'abord en Tchéquie,
Hypr, souche très proche sinon identique à Hanzalova, elle infecte les mammifères et l'homme d'Europe Centrale et de Scandinavie.
Kumlinge occasionne des encéphalites en Finlande.
Neudoerfl (souche utilisée pour la vaccin Baxter) [445].

Émergence de nouvelles souches en Europe ?
Le TBEV se caractérise par son aptitude à agglutiner les hématies (protéine HA). Ces dernières années beaucoup de souches HA-déficientes ont été isolées de malades et d'Ixodes persulcatus. L'analyse des séquences déficientes du génome du TBEV a permis d'identifier 3 substitutions possibles d'acides aminés (D67G, E122G or D277A); chacune d'entre elles accroît l'hygrophobie du virion. De façon inattendue, chaque modification favorise la multiplication du virus chez I. ricinus qui n'est pas normalement vecteur, de plus elle intensifie l'efficacité du co-repas sur la souris. Rétrospectivement la mutation D67G a été identifiée dans les encéphalites. L'équipe qui étudie ces mutations suppose qu'elles favorisent à la fois l'émergence de souches mieux adaptées vers l'ouest grâce à des vecteurs inhabituels, et l'aptitude du virus à traverser la barrière hémato-encéphalique humaine occasionnant des formes sévères de TBE [794].

En Europe occidentale, la transmission à l’homme est provoquée principalement par la morsure de la tique Ixodes ricinus. 
Le virus se maintient pendant des durées prolongées dans le lait, même lors de son passage dans l’estomac. Il occasionne des "fièvre de lait diphasiques". Thermolabile, il est facilement détruit par la pasteurisation (chauffé 10 secondes à 72°C).

 Épidémiologie

L’encéphalite européenne à tiques est endémique dans l’ex-Europe de l’Est, où elle est causée par le TBEV de sous-type RSSE. 
Elle est sporadique en Europe occidentale, Allemagne, Grèce, Italie, Suède, Suisse. 
L'encéphalite à tiques est aussi endémique en Chine, en Corée du Sud, au Japon, au Kazakhstan, en Mongolie... Chaque année de nouvelles zones à risque sont déouvertes, comme en 2009 la région de Simo (en Laponie finnoise 65°40'N, 24°54'E) où le virus semble ne s'être installé que très récemment [949], ou au Kirghizistan à des altitudes de 2 100m dans les monts célestes (Tien Shan) [988].

En France 5 à 10 cas sont dénombrés chaque année depuis 1968. 
D'abord exclusivement observés en Alsace et en Lorraine, trois cas ont été publiés en Haute-Savoie en 2003 (Faverges et Grenoble), un en Aquitaine en 2006, un cas a été confirmé dans la Drôme par le CNR Arbovirus en février 2009 (Comm. perso. non publié). À l'exception des cas bordelais et diois où il n'a pas été possible d'exclure les autres virus appartenant au complexe du TBEV, les infections ont toutes été occasionnée par le TBEV de sous-type CEE [119, 464,465].

La distribution des sous-types viraux explique la variabilité de gravité des atteintes [119], le sous-type TBEV-RSSE transmis par Ixodes persulcatus est souvent à l’origine d'une méningo-encéphalite sévère en ex-Union Soviétique, avec parfois des séquelles neurologiques du type poliomyélite.

 Groupes à risque

L’essentiel de la population à risque est représenté par les personnes exposées à la morsure de tiques, auxquelles il faut ajouter les consommateurs de lait cru [120,121,122]. 

Les habitudes alimentaires de certaines populations d'Europe centrale, qui boivent du lait cru, les exposent au risque d'infection par le TBEV. Ainsi en 1951-1952, une épidémie affecta plus de 600 personnes en Slovaquie, quelques cas sont survenus aussi en Autriche après ingestion de lait de chèvre. 

En 1984, les polonais estimaient que 6 % de leurs TBE étaient liées à l' ingestion de lait de vache cru. 
Cette estimation de voit renforçée par la publication en décembre 2010, d'une l'étude par RT-PCR et ELISA de 119 échantillons de lait frais de vaches (63), chèvres (29) et brebis (27), collectés dans 8 fermes de la région de Lublin (Pologne). Les RT-PCR montrent une prévalence du TBEV de 22,2 % dans le lait de brebis, de 20,7 % dans celui de chèvre et de 11,1 % dans celui de vache. La recherche d'anticorps anti TBEV dans le lait par ELISA, trouve des prévalences de 14,8 % dans le lait de brebis, de 3,2 % dans le lait de vache et de 0 % dans le lait de chèvre. Ces chiffres plaident contre la consommation de lait cru [936].

Six personnes (6/7) et quatre cochons (4/4) ont été contaminées respectivement par du fromage de chèvre au lait cru et son petit lait en août 2008 en Autriche, il semblerait que les chèvres aient été infectées par I. ricinus à 1 564 m d'altitude [677, 783].
La transmission foetomaternelle est décrite [303].
Les petits foyers épidémiques constatés chez les citadins ont toujours pu être rattachés à des voyages en zone infestée. 
La contamination du personnel de laboratoire a aussi été observée [995].

Deux cas de transmission ont été décrits par transfusion sanguine, d'autres cas l'ont été lors de l'allaitement maternel [995,996].
Voir la page Transplantation et transfusion 

 Prévalence et incidence

 Une étude spatiotemporelle russe a observé le déplacement géographique du TBEV sur quarante ans, elle a enregistré la redistribution de la morbidité, les variations régionales dans le temps, et la corrélation avec les variations climatiques [123]. À l’heure actuelle l’incidence de l’encéphalite à tiques est en augmentation constante dans les foyers d’endémie [124,125,126]. 
La prévalence est difficile à chiffrer en raison de la grande fréquence des formes frustes ou pseudo-grippales, qui représentent au moins les trois quarts des cas [127,128]. Les infections symptomatiques touchent indifféremment toutes les classes d’âge. Le sous-type CEE provoque des atteintes moins graves chez l’enfant que chez l’adulte, spécialement dans le cas des plus de 60 ans où le taux de décès varie de 0,5 à 2 %. Le sous-type RSSE provoque des atteintes plus graves entraînant de 5 à 20 % de décès [129]. L’immunité conférée est durable. Carte.

Selon différentes études le climat ne suffit pas à expliquer l'émergence du TBEV, il semblerait que les facteurs socio-économiques, la structure de la forêt et la densité des chevreuil constituent des éléments prédictifs importants du risque d'émergence du TBEV [474, 681-683,686].

Actuellement la prévalence du TBEV est beaucoup plus élevée à l’est de l’Europe qu’à l’ouest. En Pologne par exemple, dans la région de Lublin, elle s’élève à 19,8% pour les ouvriers forestiers et à 32,0% pour les paysans, l’incidence de la maladie y est encore en progression constante [124]. Mais cette dissémination est aussi constatée en Europe occidentale [125,126,130, 523]. L’incidence s’élève régulièrement en Allemagne (en Bade-Wurtemberg et en Bavière) justifiant maintenant l’immunoprophylaxie des personnes à risque [125,131]. Les Länder voisins commencent d’ailleurs à recenser les premiers cas aigus, notamment la Sarre et le Palatinat qui sont à notre proximité immédiate [126]. Un premier cas mortel a été publié en Italie en 2006, chez une femme de 72 ans non vaccinée [822]. La maladie semble aussi d'étendre au Danemark où deux premiers cas ont été observés en dehors de l'ïle de Bornholm [778]. De nouveaux foyers d'endémie et d'incidence sont observés dans les pays scandinaves [984].

Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007. Euro Surveill. 2008;13(26):pii=18916.

En France, le taux d’infection des tiques alsaciennes variait de 0.4 % à 0.8 % en 1992 [8], ce qui explique la relative rareté de l’infection dans cette région à cette époque. Une étude a été effectuée en 1996 par la médecine préventive lorraine sur un échantillon de 1777 personnes, la prévalence est de 1,6 % [132]. L’incidence resterait stable depuis une dizaine d’années [133]. Toutefois, comme l'observe une étude réalisée en Suisse en 2011, tous les isolats appartiennent à la souche TBEV/CEE connue pour sa virulence modérée qui pourrait occasionner une forte proportion de formes infracliniques [976].
Une enquête séro-épidémiologique a été réalisée lors du premier semestre 1989, incluant 619 professionnels de la forêt de 10 départements de l’est de la France (CCMA, laboratoire Immuno France et Institut de Virologie de Strasbourg). Cette étude a mis en évidence des séroprévalences inattendues dans les départements de la Meuse et des Vosges, accès à la thèse de X. Haller [303]. Toutefois le nombre restreint de prélèvements effectués en Meuse ne permet pas de tirer de conclusions. 

 Réservoir de germes

En Europe, la co-endémie de borréliose de Lyme avec l’encéphalite à tiques a été constatée en de nombreux pays, en République Tchèque, en Russie, en Pologne, en Allemagne... 
Les deux maladies partagent le même vecteur Ixodes ricinus, (ou Ixodes persulcatus à l’est), et les mêmes hôtes réservoirs, principalement les cervidés, les rongeurs [135] et les oiseaux [136]. Bien que les zones de co-endémie soient fréquentes, il faut noter que la distribution de la borréliose et de l’encéphalite diffèrent par endroit, sans que les raisons ne puissent encore en être précisées [134].

L’encéphalite à tiques est retrouvée là où les populations de cervidés et de rongeurs sont importantes; lorsque les tiques pullulent.
Les rongeurs sont à la fois hôtes réservoirs et amplificateurs, ils maintiennent le virus dans l'écosystème. D'ailleurs il vient d'être montré que les micro-mammifères pourraient être utilisés comme des sentinelles, car leur taux d'infection est beaucoup plus élevé dans les zones à risque qu'en dehors ( pour Apodemus agrarius, Apodemus flavicollis, Apodemus sylvaticus, Microtus agrestis, Microtus arvalis, et Myodes glareolus en Allemagne) [1019].
En raison du nombre élevé de tiques infectées qu'ils hébergent durant toute leur vie (qui est plus longue que celle des micromammifères), les cervidés sont beaucoup plus fréquemment porteurs d'anticorps. Ces grands mammifères étaient jusqu'à présent supposés n’être que des hôtes accidentels, ne jouant pas de rôle essentiel dans le maintien de la maladie dans la nature. 
Avec la reconnaissance récente du phénomène de co-nourrissage, il semble maintenant que leur rôle pourrait être beaucoup plus important qu'il ne paraissait auparavant pour le TBEV/CEE [135]. Cependant l'absence locale de cervidés sur des surfaces inférieures à un hectare se traduit par des zones à plus fort risque de TBE, car elle contraint les tiques à se fixer sur les rongeurs. Ce qui montre que les cervidés jouent en fait un rôle d'hôte de dilution non négligeable [759,760] et qu'ils pourraient aussi être utilisés en tant qu'animaux sentinelles de la maladie [1020].
D'ailleurs la structure des forêts et leur densité en chevreuils sont des éléments prédictifs du risque de TBE, comme cela vient d'être étudié en Italie [882].

Le sous-type RSSE paraît quant à lui moins dépendant du phénomène de co-nourrissage car il persiste à l'état latent l'hiver chez les microrongeurs. Cette aptitude est cependant décrite aussi pour le TBEV/CEE dans une zonde d'endémie en Slovaquie [934].

Les oiseaux aussi maintiennent la maladie, il a notamment été démontré que les moineaux polonais (Passer domesticus et P. montanus) sont porteurs d’anticorps contre divers arbovirus, dont le TBEV à 1,1% [136].

L'encéphalite à tiques est une pathologie qui touche essentiellement l'homme, toutefois elle atteint occasionnellement le chien et le cheval. Plusieurs cas d'infection avec la souche Neudoerfl viennent d'ête observés chez des macaques (Macaca sylvanus) vivant en milieu ouvert dans une région à risque du sud de l'Allemagne [460].

Prévalence du TBEv chez les vertébrés 
des zones endémiques [382]
Hôtes Prévalence en %
Mulot à collier (Apodemus flavicollis) 47,9
Campagnol roux (Clethrionomys gapperi) 29,4
Renard 18,0
Cervidés 83,0
Chien 2,0 - 5,6
Chèvre 44
Bovins 35,5 - 91,0
 
 Tiques

On connait 14 espèces de tiques porteuses du TBEV, deux sont essentiellement responsables de la transmission à l'homme, Ixodes persulcatus et I. ricinus. 
Une enquête polonaise publiée en juin 2011 suggère cependant que Dermacentor reticulatus pourrait bien être un vecteur à prendre en considération car il s'est révélé 6 fois plus souvent porteur du virus [1043]. 
Contrairement aux moustiques, les tiques transmettent la maladie verticalement à leur descendance [137, 307], elles demeurent infectées pendant toute leur vie. 
Le phénomène de co-repas joue un rôle très important, il autorise la transmission du virus d'une tique infectée aux tiques non infectées se nourrisant à proximité, sur un hôte non virémique pouvant même possèder des anticorps. Il dépend essentiellement de la synchronisation des nymphes et des larves.
En conséquence, la prévalence du virus par stase ne cesse d’augmenter de l’oeuf à l’adulte. lI y a 4 fois plus d’adultes infectés que de nymphes. La prévalence des tiques infectées par le TBEV en Europe occidentale varie de 0,5 à 5 %, elle peut atteindre 40 % dans certaines régions de Russie. L’incidence de l’encéphalite à tiques est donc logiquement plus élevée en Russie, dans les régions de l’Oural et de l’ouest de la Sibérie, elle atteint de 115 à 199 cas pour 100 000.

La transmission du virus à l'hôte impose que la tique reste fixée à la peau au moins pendant 48 à 72 heures. Le nombre de morsures de tiques a une valeur prédictive sur la sévérité de l’infection [138].

 Clinique

L’incubation dure habituellement de 1 à 2 semaines, mais elle peut varier de 4 à 28 jours, avant que la maladie n’apparaisse en deux phases entrecoupées d’une période de rémission d’environ 8 jours. Quarante à 60% des patients se rappellent avoir été mordus par une tique. Le sous-type RSSE est caractérisé par une évolution monophasique. Dans le cas des contaminations alimentaires l’incubation est raccourcie à 3 ou 4 jours.

La forme biphasique commence par un syndrome grippal sévère, qui se prolonge pendant 2 à 7 jours, durant lesquels la température peut s’élever de 37,5 à 39,0°C. Aucun signe neurologique ne peut être constaté à ce moment. Cette phase est suivie d’un relatif répit de 2 à 10 jours. Dans environ 30 % des cas ce répit peut passer inaperçu.

La deuxième phase ne se manifeste que dans environ le tiers des cas. La température est plus élevée que lors de la première phase (de 1 à 2°C), elle dure de 4 à 10 jours. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés sont alors un faciès vultueux, l’injection des conjonctives, des céphalées, des nausées, des somnolences et des myalgies. On peut aussi rencontrer de temps à autre une hyperesthésie, une hyperacousie ou une hyperosmie. L’atteinte neurologique se traduit le plus souvent par un épisode de méningite aiguë lymphocytaire, quelquefois une encéphalite, une méningo-encéphalite, une méningo-encéphalomyélite ou un syndrome post encéphalitique. 
Le patient peut présenter des signes d’excitation nerveuse, des tremblements ou des convulsions. À l’inverse, il est possible de rencontrer une confusion mentale ou un état d’apathie. L’élévation de la température peut s’accompagner de signes de méningisme, de parésies ou paralysie, de spasmes musculaires, d’aphasie ou de nystagmus.

Formes cliniques

Une forme fébrile pure est décrite en Russie avec le sous-type RSSE, identique aux formes fébriles des autres infections à Flavivirus, le patient se plaint alors d’une intense hyperthermie associée à un syndrome grippal dépourvu de tout signe méningé. 
Sa fréquence varie de 5 à 50 % des formes symptomatiques. 
Il n’y a pas de forme fébrile pure décrite avec le sous-type CEE, peut-être en raison d’une fréquence moindre.

Le plus souvent, l’encéphalite à tiques se traduit par une méningite lymphocytaire aseptique. Le syndrome grippal est alors marqué par une fièvre élevée associée à des céphalées, vertiges et vomissements. Les signes méningés sont généralement discrets. La PL confirme la pléiocytose.

La traduction clinique de l’encéphalomyélite est variable. Habituellement la fièvre est élevée et résiste aux antipyrétiques. La fièvre de la deuxième phase peut alors se prolonger jusqu’à 1 mois. Les signes méningés sont généralement présents et les patients sont souvent somnolents obnubilés, voire inconscients. La symptomatologie la plus fréquemment observée inclut, des tremblements des extrémités et des fasciculations de la langue, des sueurs profuses et un nystagmus. L’altération des réflexes ostéo-tendineux, une ataxie et une dissociation de la sensibilité peuvent aussi être observés. La particularité clinique réside dans l’atteinte privilégiée des noyaux moteurs du tronc cérébral et de la moelle épinière, qui occasionnent des paralysies importantes des nerfs crâniens, une atteinte des muscles du cou, de la ceinture scapulaire et même des membres supérieurs. Les troubles régressent habituellement en 3 à 6 jours.

La forme la plus sévère de l’encéphalite à tiques est la méningoencéphalomyélite. Les parésies apparaissent 5 à 10 jours après la période de rémission, elles peuvent être précédées par d’intenses lombalgies et douleurs des membres. L’atteinte des nerfs crâniens et des motoneurones se traduit par une paralysie flasque du cou et de la partie haute du corps. L’extension de l’atteinte est de pronostic sombre, la mort survient alors dans les 5 à 7 jours après l’apparition des signes neurologiques, en raison de l’atteinte bulbaire ou de l’œdème cérébral.

La maladie se traduit par une méningoencéphalite chez plus des 2/3 des personnes de plus de 60 ans; alors que chez l'enfant et l'adulte jeune? elle s'exprime plus fréquemment par une méningite lymphocytaire (respectivement 66 et 64% des cas).

Des cas de méningoencéphalite à tiques associés à un syndrome hémorragique ont été décrits dans la région de Novosibirsk en 1999. Ils ont occasionné 8 décès [381].

Un cas de myélite isolée, sans signe de méningite ou de méningo-encéphalite vient d'être publié en Allemagne chez un homme de 43 ans [438]. Ce cas inhabituel doit être gardé en mémoire, notamment dans le cadre du dianostic différentiel.

Séquelles

Le sous-type RSSE occasionne des atteintes et des séquelles plus importantes que le sous-type CEE, les parésies séquellaires sont constatées dans 10 à 20 % des cas avec la même gravité pour les enfants que les adultes. 
Avec le sous-type CEE la fréquence des parésies varie de 2 à 10 % , et les enfants de moins de 4 ans présentent rarement des atteintes graves du SNC.

Des séquelles neurologiques d’importance variable sont retrouvées dans 10 à 45 % des cas, elles ne sont pas évolutives. Selon une étude polonaise portant sur 43 personnes, elles comprennent des céphalées (34,9 %), des troubles de l’équilibre (37,2 %), des bourdonnements d’oreilles (27,9 %), des troubles de l’audition (23,3 %), des troubles de la mémoire (25,6 %). Trois patients conservaient des troubles de la déglutition, deux des troubles pseudo-bulbaires et 4 une faiblesse musculaire. L’examen ORL retrouvait des nystagmus et des asymétries au test calorimétrique dans le quart des cas [139]. Ces chiffres sont corroborés par une étude suédoise [140].
Les Russes décrivent une forme chronique associée au virus TBEV-RSSE, où les lésions des motoneurones continuent à s’aggraver de manière progressive ou intermittente. Il est encore difficile dans ces cas de faire la part entre infection chronique, auto-immunité et co-infections possibles [141].

 Co-infections

Dans les pays de l’est de l’Europe de fréquentes co-infections sont constatées avec la borréliose de Lyme [142,143,144,145]. J. Cimperman qui a étudié 12 cas de co-infection, décelés sur une série 338 cas de méningite aiguë lymphocytaire, note que 8 des 12 patients ont développé la symptomatologie de borréliose de Lyme dans les suites de l’encéphalite à tiques [144]. En l’absence d’ECM, le diagnostic de borréliose de Lyme ne peut alors être que sérologique [141].

Les études séro-épidémiologiques effectuées à nos frontières du nord-est jusqu’à l’Italie montrent une augmentation progressive de la prévalence du TBEV et une co-prévalence avec la borréliose de Lyme, la babésiose et l’ehrlichiose granulocytique. Toutes ces pathologies sont susceptibles de co-infecter l’encéphalite européenne à tiques. Elles doivent entrer dans le diagnostic différentiel, en raison des similitudes de groupe à risque, de répartition géographique, et même de symptomatologie clinique.

 Diagnostic différentiel [303]

Contrairement aux ménigites bactériennes, le tabeau clinique initial des méningites virales n'est pas univoque, car il est lié à une multitude d'étiologies possibles. Les signes cliniques sont cependant les mêmes (fièvre, céphalées, vomissements, raideur de la nuque), avec un état général généralement peu altéré. Souvent, les céphalées sont plutôt fronto-orbitaires, les signes méningés plus discrets, et la raideur de nuque plus modérée [305]. Habituellement, la survenue d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite aiguë aseptique ne peut que rarement être associée d'emblée à une morsure de tique.

La mise en oeuvre d'un traitement étant conditionnée par l'orientation diagnostique, il est nécessaire de commencer par procéder à l'anmèse et à l'examen clinique du patient. 
Un scanner crânien doit être demandé (pour éliminer l'hypothèse d'un abcès), ainsi qu'une cohorte d'examens biologiques (IDR à la tuberculine, sérodiagnostics viraux (entérovirus, HSV2 ou 1, HIV, varicelle-zona, cytomégalovirus, oreillons, rougeole… Flaviviridae selon l'anamnèse). 
En cas d'exposition aux morsures de tiques, des sérologies de borréliose de Lyme, de rickettsioses, coxiellose, anaplasmose, d'arboviroses comprenant bien sûr le TBEV devraient être systématiquement demandées. 
L'exament clé demeure cependant la PL (ponction lombaire) : aspect macroscopique, analyse chimique, bactériologique et immunologique du liquide céphalorachidien (LCR). Voir Diagnostic des méningo-encéphalites.

 Diagnostic

Le virus TBE peut être isolé en tout début de maladie dans le sang (virémie de dissémination), puis dans le LCR du patient. La PL permet d’examiner un LCR hypertendu clair, le taux de glucose est normal, celui des protéines montre une élévation modérée et il existe une pléiocytose. Au début de la maladie, le compte des cellules peut monter jusqu’à 1 000/mm3 avec une prédominance des cellules mononuclées, comme dans les méningites bactériennes. La pléiocytose dure habituellement de 3 à 6 semaines, mais elle peut persister jusqu’à 4 mois.

Les examens sanguins restent habituellement normaux, mais on peut quelquefois remarquer une polynucléose neutrophile (maximum 15 000 /mm3) au tout début de la maladie. Une neutropénie associée à une thrombopénie et à une élévation modérée des enzymes hépatiques a été décrite en début de maladie [146]. La Protéine C réactive et la VS ne sont modifiées que lors des atteintes graves.

Le diagnostic repose surtout sur la sérologie effectuée par test d’immuno-capture, l’accroissement du taux d’IgM spécifiques lors de deux prélèvements successifs à 2 semaines confirme le diagnostic. À noter qu’il existe une réaction croisée avec les autres flavivirus, et que les IgM ne persistent que quelques semaines.

La sérologie présente l'inconvénient d'être tardive et croisée. La biologie moléculraire apporte une aide considérable avec la nRT-PCR. Son intérêt principal tient dans la détection précoce de l'ARN viral durant la virémie transitoire de la première semaine de l'infection. Elle permet ainsi d'étayer, ou de réfuter, précocement le diagnostic, puis d'adopter les mesures nécessaires. Dans les zones où cohabitent différents sub-types de TBEV, elle permet de les distinguer [601].

Les données anatomo-pathologiques ne peuvent éclairer le diagnostic que sous un jour rétrospectif. 
Les scanner et IRM cérébraux ne sont pas plus contributifs.

Définition de cas [606]

Cas possible Tableau clinique compatible (fièvre avec symptômes neurologiques de méningite ou d'encéphalite aseptique) ET installation de la maladie durant la période d'activité des tiques (avril à novembre).

Cas probable Cas possible ET exposition aux morsures de tiques d'une zone d'endémie durant les 6 semaines précédant la maladie.
OU Détection d'IgM spécifiques dans le sérum, sous réserve de ne pas avoir subi de vaccination contre des Flavivirus dans les 3 mois précédant la maladie.

Cas confirmé Cas possible ET détection d'IgM ou d'IgG spécifiques dans le LCR 
OU accroissement d'au moins 4 fois du titre d'anticorps (en l'absence de vaccination anti-Flavivirus dans les 3 mois précédant la maladie).
OU Isolement du virus dans les tissus, le sang ou le LCR du patient. 

 Traitement

Il n’existe pas de traitement autre que symptomatique, les antipyrétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens sont habituellement utilisés associés à un repos au lit pendant 2 semaines. Dans les formes graves la corticothérapie a été proposée. Les Russes auraient obtenu des améliorations cliniques avec l’injection d’immunoglobulines spécifiques, ces études demandent à être confirmées [147].

 Prophylaxie

La prophylaxie peut être assurée très efficacement par Ticovac®. Ce vaccin inactivé est destiné aux adultes et aux enfants à partir de 3 ans, dans les zones à haut risque conformément aux recommandations officielles. Deux injections espacées d’un mois sont nécessaires, suivies d’un premier rappel à un an, puis tous les 3 ans. Sa tolérance est bonne, si l’on excepte quelques fièvres post-vaccinales. Son efficacité serait supérieure à 95 %, tant pour le sous-type CEE que pour le RSSE. Il est souhaitable de pratiquer ce vaccin au moins neuf mois avant l’exposition au risque, de préférence à la saison froide. Ticovac® est maintenant disponible en pharmacie. D’autres vaccins, un allemand et deux russes, apporteraient une efficacité équivalente. 

La lettre de TBE info de juin 2008 (TBE-IgG-Antibody response to a single dose of FSME-IMMUN Adults* in subjects with a history of incomplete and/or irregular TBE vaccination) montre qu'une seule vaccination procure une immunité durable dans 93,9 % des cas, alors que 2 ou plusieurs portent l'efficacité à 98 %. Ce qui devrait inciter à modifier notre regard sur le schéma de vaccination [529]. 
 La même Lettre de décembre 2009 précise que 18 % des personnes âgées vaccinées présentent un taux d'anticorps insuffisant et qu'il peut être nécessaire d'envisager une troisième injection si le taux n'est pas protecteur [821].

La relative rareté de l’affection ne justifie pas d’envisager de vaccination systématique en France, même dans les populations à risque. Le HCSP a estimé, au vu des données présentées par l'Institut de veille sanitaire et par le Centre national de référence, qu'il n'y avait pas lieu de recommander cette vaccination aux personnes résidant en France comme prévention de l'encéphalite centre-européenne à tiques. (Cf. recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 ; BEH n°21-22 du 1er juin 2010).

Le vaccin doit par contre être proposé aux voyageurs des zones à haut risque. Surtout lors de séjours dans la nature en Europe Centrale (notamment en Autriche) et en Europe Orientale.
Des immunoglobulines spécifiques d’origine humaine étaient disponibles en Autriche, jusqu'à ce que le programme de vaccination autrichien autorise l'arrêt de leur production. Ces immunoglobulines pouvaient être utilisées dans les quatre jours suivant la morsure de tique en zone d’endémie, chez les patients non préalablement vaccinés (FSME-Bulin ®). Elles pouvaient alors être obtenues en France dans le cadre d’une ATU [148].
Toutefois, l'efficacité de ce traitement onéreux est controversée.

Les mesures d’évitement des morsures de tiques restent essentielles.

Pour plus d'information voir :
Haller X. Méningoencéphalite à tiques. Les cas alsaciens, le point en 1991. Faculté de Médecine de Strasbourg. Thèse de médecine générale [303].
de Marval F Etude séroépidémiologique de l'encéphalite à tiques et de la borréliose de Lyme en Suisse [444].
Focosi D. Tick borne encephalititis virus (site accédé 21 10 10)
Baxter Monograph Tick-borne encephalitis (TBE FSME)
La Méningo-encéphalite à tiques : un risque méconnu. 
Lindquist L. Tick-borne encephalitis.

 Le virus Eyach (EYAV) a été isolé en 1972 dans le Bade-Wurtemberg (Allemagne) à partir d’Ixodes ricinus. Il est observé pour la première fois en France en 1981, dans la Mayenne. Ce virus, tout comme celui de la fièvre à tiques du Colorado (CTF), appartient au genre Coltivirus de la famille des Reoviridæ.
Les trois souches isolées en France à partir de broyats de tiques sont pathogènes, provoquant une encéphalite aiguë chez les souriceaux inoculés. Les souches françaises diffèrent de l’allemande par leurs propriétés immunologiques.

Dans l’ouest de la France, le réservoir est constitué par les lapins de garenne. Les tiques qui ont permis l’isolement du virus avaient d’ailleurs été prélevées sur un lapin trouvé mort. L’étude sérologique de 93 micromammifères n’a trouvé aucun anticorps anti-Eyach. Par contre des anticorps ont été retrouvés sur les cerfs dans l’est de la France, et aussi sur des chamois et des moutons sauvages. En Sarre, les mulots et les campagnols pourraient constituer le réservoir de virus [118]. La présence de ce virus est démontrée en France, Allemagne, aux Pays Bas et en République Tchèque.

Clinique
Le virus EYAV ne s’est vu reconnaître une pathogénicité humaine que depuis quelques années en Bohème, avec la découverte d’anticorps anti-Eyach chez 25 patients souffrant d’affections neurologiques (polyradiculonévrites, méningoradiculites). 
Pour l'heure sa symptomatologie clinique demeure encore mal connue, mais il est très probable qu'à l'instar de la fièvre à tiques du Colorado, ou des autres arboviroses à tiques, elle demeure confondue avec d'autres maladies à tiques, des arboviroses à moustiques ou des ménigites lymphocytaires aiguës [835].
La symptomalogie clinique de l'infection à EYAV ressemble sans doute à la fièvre à tiques du Colorado dont le virus est très proche en voici donc une description sommaire :
Clinique de la fièvre à tiques du Colorado
L'infection humaine par le CTFV est caractérisée par l'apparition brutale de fièvre accompagnée de tremblements et céphalées surtout rétro-orbitaires, photophobie, myalgies, douleurs abdominales et malaise général. Une fièvre bi ou triphasique peut être observée sur une durée de 5 à 10 jours. Les formes sévères sont compliquées d'atteintes du système nerveux central, de fièvres hémorragiques, de péricardite ou de myocardite; des orchites ont été observées chez l'enfant. La transmission foeto-maternelle est établie, le virus est tératogène chez la souris. Vingt pour-cent des cas seraient hospitalisés, mais moins de 7 % donneraient lieu à des complications.

Diagnostic
Dans les 2/3 des cas l'infection occasionne une leucopénie et une thrombopénie. Lors des atteintes neurologiques, l'examen du LCR trouve des lymphocytes et le virus peut y être isolé. La détection du EYAV est maintenant possible par RT-PCR basée sur la séquence du segment 12 de son génome (Attaoui H, 1998).
Les sérologies de détection d’anticorps spécifiques ELISA et Western Blot permettent d'étayer le diagnostic.
Le CTFV peut aussi être isolés dans les érythrocytes circulants pendant une durée allant jusqu'à 4 mois.

Tout comme le CTFV, le virus Eyach se multiplie dans les érythrocytes humains [118, 502, 508]. La contamination par transfusion sanguine est tout à fait vraisemblable.Voir la page Transplantation et transfusion

Le virus Erve (ERV) a été isolé dans la Mayenne en 1982, sur des musaraignes prélevées sur le bord de la rivière Erve. Il a la même distribution géographique que le virus Eyach. Zeller a démontré en 1988, que ce virus est étroitement apparenté au virus Thiafora. 
Il est également apparenté au virus de la fièvre hémorragique Congo-Crimée qui est connu pour son extrême dangerosité, et que l’on peut rencontrer dans le Sud de la France.

Le virus Erve est actuellement classé dans le genre des Nairovirus (ayant les tiques pour vecteurs habituels), groupe sérologique Thiafora-Erve, famille des Bunyaviridæ. Tous sont des virus de niveau de confinement IV.

Le vecteur n’a pas encore été identifié, il pourrait s'agir de Dermacentor. Malgré le prélèvement de plus de mille tiques dans le foyer naturel d’infection, C. Chastel n’est pas parvenu à isoler le virus chez les tiques ; il relate cependant qu’elles sont particulièrement nombreuses en Sarre, là où des cas d’infection à virus Erve ont été diagnostiqués [118]. 
En 2000, R.Woessner et al. ont testé 396 petits mammifères dont 5 se sont avérés porteurs d'anticorps contre le ERV. Dans l'hypothèse d'une transmission par les tiques, ils ont étudié les sérums de 955 jeunes hommes dont 62 étaient positifs pour la borréliose de Lyme, mais ils n'ont par contre trouvé aucun anticorps pour confirmer [620].

Le réservoir de virus identifié par étude sérologique, est constitué de multiples hôtes vertébrés, la taupe, le mulot, le sanglier, le cerf rouge, le mouton sauvage et le goéland argenté en font partie. Par contre le lapin de garenne, le renard et le chamois paraissent indemnes. En Sarre, des anticorps ont également été retrouvés chez le campagnol roussâtre.

Une étude menée sur les donneurs de sang de l’ouest de la France en 1989, montre que la prévalence s’élève à 11,38 % pour les donneurs résidant près du foyer d’infection, alors qu’elle est réduite à 2,74 % pour ceux qui en sont éloignés.

En Sarre, A. Haass a publié une enquête en double aveugle impliquant clairement la responsabilité neuro-pathogène du virus Erve. Les sérums de 284 malades et de 205 donneurs de sang ont été comparés, mettant en évidence des anticorps contre le virus Erve dans:
4,3 % des cas d’hémorragie cérébrale et 13,9 % des céphalées sévères («Thunderclap headache»), contre 1 dans le groupe témoin [149]. En France 4 patients se sont révélés porteurs d’anticorps contre le virus Erve.

 Diagnostic

Lors de tout syndrome neurologique fébrile inexpliqué, survenant chez un patient à risque, il serait judicieux de pratiquer systématiquement des examens sérologiques pour le virus Erve et Eyach, incluant immunofluorescence indirecte, test ELISA et Westernblot [118, 308].

Virologie

La fièvre hémorragique de Congo-Crimée (Congo-Crimean haemorrhagic fever, ou CCHF en anglais) est une zoonose virale majeure, souvent mortelle chez l’homme. C'est la maladie à tiques possédant la plus large aire de répartition géographique, une trentaine de pays correspondant à la distribution des espèces de Hyalomma.

La maladie a été identifiée pour la première fois en Crimée dans les années 1945-1946. Les russes avaient alors établi, sur des volontaires, que l'agent causal de la maladie était filtrable et qu'il était associé à la morsure de Hyalomma marginatum. L'agent, supposé être un virus, avait été détecté chez la tique à ses différentes stases, ainsi que dans le sang de patients fébriles. Cependant, dans l'incapacité de la conserver, la souche a été perdue.
Le virus Congo a été isolé en 1956, au Zaïre, chez un patient fébrile. Puis une douzaine de cas a été publiée en 1967 (Simpson et al.), cinq d'entre eux étaient consécutifs à une contamination de laboratoire. Par la suite, en 1969, Casals a établi que les souches eurasiennes et africaines étaient en fait similaires, donnant le nom de Congo-Crimée au virus.

Le virus de Congo-Crimée (CCHFV) est un Nairovirus appartenant à la famille des Bunyaviridae. Il s'agit d'un arbovirus sphérique, possédant un ARN enveloppé, et mesurant de 90 à 100 nm de diamètre. Il se réplique dans la cellule sans la tuer. 
Comme l'ensemble des ribovirus, il possède une capacité d’évolution importante.
Ce virus est sensible aux UV (1 mn), il est détruit par la chaleur (20h à 37°C, 2h à 45°C, 10 mn à 56°C). Les solvants des lipides (chloroforme, éther, formol…), l’eau de javel et les détergents assurent une désinfection efficace. 

Épidémiologie

Le CCHFV est rencontré en Afrique, en Asie et en Europe, surtout dans sa partie orientale. (Document EpiSouth)
Des foyers sont régulièrement observés dans plusieurs anciennes républiques soviétiques de l’Ouest et de la mer Caspienne (Crimée, Astrakhan, Rostov, Géorgie [872]). Des études séro- épidémiologiques ont mis en évidence le CCHFV en Turquie dès les années 70. 

Le premier cas humain en Turquie a été identifié chez un patient contaminé en 2002. 
La fréquence des cas s'y accroît depuis [388, 595]. Dans les provinces de l’Est (Anatolie) la séro-prévalence atteint 12,8% des personnes exposées (N =782) généralement il s'agit de patients âgés de plus de 40 ans [665-667].
L’incidence de la maladie est maintenant énorme, ProMed rapporte 147 décès depuis 6 ans, dont 55 pour la seule année 2007. Les facteurs de l’émergence sont mal connus, cependant une enquête menée en 2006 sur 91 patients, montre que l'actuelle émergence du CCHF en Turquie pourrait résulter de l'amplification du virus par le réservoir animal sauvage local plutôt que de l'importation de pays voisins [458, 505]. 
Des cas sporadiques sont observés dans les Balkans (ex-Yougoslavie, Bulgarie, Albanie [387, 506, 521, 862, 863]). Le virus est isolé occasionnellement au Portugal, en Grèce [594], en Hongrie, en Albanie [446, 862] et aussi en France. 
Un premier décès a été enregistré dans la province de Macédoine-Orientale-et-Thrace (Grèce frontalière avec la Turquie et avec la Bulgarie) en juin, puis un second la même année 2008; dans cette région le vecteur Hy. m. marginatum occasionne 5,2 % des morsure humaines [1009]. Dans les 2 mois précédents, la Turquie dénombrait 37 morts [624] et la Bulgarie observait un décès parmi 4 cas confirmés et 2 possibles groupés ; 2 cas étaient liés à la manipulation de tiques à mains nues, 2 autres cas étaient liés au contact direct avec le cas index [680].
Des cas cliniques sont quelquefois aussi importés, comme cela fut le cas en novembre 2004 à Rennes [389,619].
Le changement climatique et l'importation aviportée régulière d'espèces de Hyalomma en Europe occidentale nous exposent à leur naturalisation et au risque émergentiel [623,892,1050]. Certaines espèces de Hyalomma sont suspectées d'étendre leur aire de répartition au sud de l'Europe [625,775]. 
Hy. m. marginatum est présent dans le Sud-Ouest de la France et en Corse. LG. Neumann de l'École Nationale Vétérinaire de Toulouse signalait déjà sa présence dans le sud-ouest en 1911 (Das Tierreich. Ixodidae)
Hy. m. marginatum et H. lusicatum ont été observé naguère dans le delta du Rhône [859].

La prévalence de la maladie est plutôt saisonnière, avec un pic en été. 
Son incidence réelle est probablement plus élevée, car on estime qu’une personne infectée sur 5 développe la maladie.
La morbidité est plus élevée en milieu hospitalier, lors de contamination nosocomiale. 
Le taux moyen de mortalité atteint 15 % (10 % en milieu naturel à 50 % en milieu hospitalier).

L'émergence de la maladie est liée à des causes anthropiques bien établies : en Crimée, la pullulation du lièvre après l'interdiction de la chasse dans l'immédiate après-guerre; en Astrakhan, la régulation du cours de la Volga dont les crues régulaient les populations de Hyalomma marginatum. Comme en Crimée, il semble qu'en Turquie l'abandon des terres d'Anatolie, sous la pression de groupes terroristes des années 1995 à 2002, a provoqué la prolifération des lièvres et des sangliers, puis celle des Hyalomma m. marginatum [673]. En Grèce, il semble que l'augmentation de prévalence de la maladie depuis 20 ans est liée à la translocation du bétail autant qu'aux modifications climatiques [933].

Groupes à risque

Comme les autres maladies à tiques, cette arbovirose affecte avant tout les personnes en contact avec la faune sauvage. L’Homme est infecté par la morsure d'une tique, elle-même contaminée. Les Hylomma de différentes espèces sont les principaux vecteurs du virus. 
Bien que les tiques jouent un rôle très important de réservoir et de vecteur du CCHFV, elles ne sont pas l'unique source de contamination puisqu'il a été montré en Turquie et en Iran qu'il fallait élargir le groupe à risque aux personnes au contact du sang ou des viscères du bétail (personnel d'abattoirs, bouchers, fermiers et leurs compagnes). En conséquence le diagnostic de la maladie doit être évoqué devant un tableau clinique compatible même hors de l'aire de répartition du vecteur [971, 972].

Parallèlement, la CCHF peut aussi être transmise par les fluides biologiques des personnes malades. De nombreux mammifères et oiseaux domestiques et sauvages sont soupçonnés d’entretenir l’infection naturelle et de constituer la principale source d’infection du vecteur. L'infection de l'homme se produit alors par contact ; les employés des abattoirs, les exploitants agricoles, les vétérinaires sont particulièrement exposés à ce risque. Le risque de diffusion nosocomiale du virus est donc particulièrement important, il n'épargne pas le personnel de santé.

Le risque transfusionnel est bien connu [565,567]. 
Voir la page Transplantation et transfusion

Réservoir de germes

Hyalomma m. marginatum, le vecteur principal du CCHFV, est une espèce exophile ditrope, comme le sont quelques espèces ayant dû s'adapter à des milieux particulièrement difficiles. 
Ce comportement se traduit par le fait que la larve se gorge, mue en nymphe puis se gorge à nouveau sur un seul et même hôte, sans le quitter. Généralement il s'agit d'un lièvre ou un oiseau. Ce temps prolongé passé sur l'hôte revêt la plus grande importance si l'on considère que la tique optimise ainsi son aptitude à être dispersée par les oiseaux migrateurs.

Le CCHFV peut infester différents genres de tiques (notamment Hyalomma plumbeum, H.marginatum, Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor marginatus ou Boophilus calcaratus). Cependant les vecteurs les plus efficaces et les plus courants semblent appartenir au genre Hyalomma (Photo CDC). 
La compétence d'Amblyomma variegatum, si elle se confirmait, pourrait avoir des conséquences épidémiologiques très importantes.

Le virus est maintenu dans la nature, notamment en période hivernale, par transmission verticale (transtadiale, transovarienne) et par voie sexuelle chez certaines espèces de vecteur, notamment les Hyalomma sp, Dermacentor sp et Rhipicephalus sp. [1022]. 
Contrairement au TBEV, la transmission du CCHFV par co-repas paraît très limitée chez Hyalomma truncatum : elle ne serait efficace que dans environ 7% des cas (contre 72% pour le TBEV); le virus serait donc de ce fait moins sensible au changement climatique [892]. 

La transmission horizontale s'effectue entre vecteurs et divers animaux sauvages ou domestiques sensibles à l’infection. Ovins, caprins, bovins, équins servent très probablement d’hôtes amplificateurs en infectant un grand nombre de vecteurs lors de leur phase virémique. Des anticorps ont été détectés chez eux, alors qu'ils demeurent totalement asymptomatiques.
L’Homme est d'ailleurs probablement l’unique espèce sensible qui développe la maladie.

La distribution du CCHFV coïncide totalement avec celle de son vecteur Hyalomma.

Clinique 

La maladie se présente comme un syndrome grippal aigu associé à un syndrome hémorragique. Elle survient le plus souvent de 2 à 7 jours après une morsure de tique (dans les 9 jours au maximum). L'incubation après contact avec du sang, ou des tissus contaminés, est en général de 5 à 6 jours, mais peut se prolonger jusqu'à un maximum documenté de 13 jours.
L'apparition des symptômes est brutale associant fièvre, myalgies, vertiges, méningisme, courbatures, céphalées et photophobie. Différents signes digestifs et des maux de gorge, sont parfois observés. La fièvre est intermittente et dure généralement de 9 à 14 jours. La moitié des malades présente une pneumonie radiologique, associée à une discrète toux. 
Les jours suivants, le patient peut présenter de brutales sautes d'humeur, parfois même une confusion et de l'agressivité. 
Entre les 2ème et 5ème jours d'évolution, ces troubles de l'humeur font place à une asthénie, à des hépatalgies associées à une hépatomégalie, à des adénopathies et à une tachycardie. Le syndrome hémorragique se manifeste d'abord par une éruption pétéchiale cutanéo-muqueuse. Les pétéchies peuvent aboutir à la formation d'ecchymoses, ou à la survenue d'un méléna, d'une hématurie, d'une épistaxis, voire de saignements des gencives. Dans les cas les plus graves, les patients développent une insuffisance hépatique, rénale et pulmonaire. Le taux de mortalité est de l'ordre de 30 %, la mort survient au cours de la deuxième semaine de maladie, par hémorragie digestive ou par collapsus [872]. 
Pour les autres patients, l'état général commence à s'améliorer à partir du neuf ou dixième jour d'évolution. La température et les saignements disparaissent entre les 10ème et 20ème jours, mais la convalescence se prolonge au delà de 4 semaines.

Diagnostic
Le diagnostic de fièvre hémorragique de Congo-Crimée se pratique dans des laboratoires spécialisés avec un niveau élevé de sécurité biologique (Groupe 4, selon l'arrêté du 18 juillet 1994).
Le diagnostic de la maladie repose sur la sérologie ELISA ou EIA. 
Les IgM apparaissent approximativement à partir du sixième jour de la maladie et persistent pendant 4 mois. Les IgG restent détectables pendant environ 5 ans.
Dans les cas mortels, la production d'anticorps est généralement insuffisante pour être détectée. Le virus peut alors être isolé dans le sang ou les tissus, dans les cinq premiers jours de la maladie. Les antigènes viraux peuvent aussi être mis en évidence dans les échantillons tissulaires par immunofluorescence ou immuno-enzymologie. 
L'amplification génique (PCR) est également possible [466].

 La charge virale semble avoir un intérêt prédictif sur l'évolution de la maladie. Une charge supérieure à 1 x 109 copies d'ARN/mL serait prédictive d'une issue fatale dans 80% des cas (88,9% de sensibilité et 92,6% de spécificité) [531].

Traitement
Comme pour les autres viroses, le traitement de la fièvre hémorragique de Congo-Crimée demeure symptomatique. Il comprend essentiellement la surveillance de la volémie et les transfusions sanguines.
L'emploi de la ribavirine semble améliorer le pronostic, surtout orsqu'il est administré précocement [668, 669]. Ce qui ne parait pas être le cas des plasmas immuns prélevés sur des patients convalescents.

Le CCHFV présente toutes les qualités requises pour faire partie des agents biologiques "militarisables".
Il justifie de ce fait une surveillance encore plus attentive.

Les sérums doivent être testés en fonction de l'origine géographique de l'infection. C'est la raison pour laquelle ils doivent toujours être accompagnés par une fiche de recueil des renseignements comportant toutes les informations épidémiologiques et cliniques nécessaires.

Pour plus d'information voir :

The Center fot Food Security and Public Health .Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. 2007 [507]. 
Charrel RN et al.Tick-borne virus diseases of human interest in Europe 2004 [508].
EpiSouth Epidemiology of Crimean–Congo haemorrhagic fever virus: Albania, Bulgaria, Greece, Islamic Republic of Iran, Kosovo, Russian Federation, Turkey. 1st October 2008. en français.
Ergonul O. Congo-Crimean Hemorrhagic Fever

D'autres arboviroses sont aussi connus en Europe pour être transmis par la morsure d'I. ricinus, mais leur importance en termes de Santé publique est moindre: les virus Tribec et Tettnang.

Virus Tribec
Le virus Tribec est un Orbivirus qui a été isolé pour la première fois chez I. ricinus en Slovaquie. Dans la région du mont Tribec, le virus circule chez les rongeurs, les chèvres et I. ricinus à toutes ses stases. Vingt patients ont présenté une fièvre associée à une méningo-encéphalite ou une autre neuropathie avec des anticorps contre le virus Tribec. Le virus a été isolé au Belarus, en Estonie, France, Tchéquie, Hongrie, Italie, Moldavie, Norvège, Roumanie, Russie et Ukraine [922].

Virus Tettnang
Trois souches de ce virus ont été isolées chez I. ricinus en Tchécoslovaquie, les isolats se sont montrés léthaux pour les souriceaux (Kosuch et al. 1978). "Le soit-disant virus Tettnang serait en fait le virus de l'hépatite de la Souris (Coronavirus), à l'origine de nombreux faux isolements, notamment à partir de tiques" [299].
Le virus a été isolé du LCR d'un nourrisson de 18 mois qui souffrait de pharyngite associée à un méningisme (Malkova et al. 1980), mais peu d'autres cas ont été relatés et compte tenu de l'aire de répartition réduite du virus le risque pour la Santé publique peut être considéré comme très limité [922].

Les tiques en ville
Les tiques ont la réputation d'infester les milieux forestiers et ruraux, mais leur présence dans les régions côtières et en ville est le plus souvent ignorée. Pourtant, les oiseaux de mer sont fréquemment parasités par Ixodes uriæ et Ornithodoros maritimus. Ces acariens sont vecteurs de différents agents pathogènes, dont des virus qu'ils peuvent transmettre à l'Homme. Les réserves ornithologiques de la côte bretonne sont particulièrement concernées par ces arboviroses, en raison de leurs fortes populations d'oiseaux ; mais la côte méditerranéenne n'est pas indemne. Les personnes s'exposent au risque en allant au contact des oiseaux, que ce soit pour des raisons professionnelles (comme les gardes, ornithologues, naturalistes ou photographes) ou pour des activités de loisir.

Les tiques ont été importées en ville par les oiseaux qui se sont adaptés. Les goélands ont apporté I. uriæ et O. maritimus avec leurs agents pathogènes. Les pigeons et leurs nids sont infestés d'Argas reflexus susceptibles de transmettre des bactéries, des virus, et de provoquer des réactions d'envenimation, des crises d'asthme, voire des chocs anaphylactiques [199, 313]. Les sujets à risque sont à rechercher parmi les occupants des étages supérieurs de l'habitat urbain ancien, là où s'établissent les colonies de pigeons.
La morsure des tiques ornithophiles est souvent associée à l'apparition, dans l'heure qui suit, d'un prurigo intense associé à des lésions érythémateuses, nécrotiques ou vésiculeuses, d'évolution bulleuse ou ecchymotique. Ces lésions cutanées sont la conséquence de réactions toxico-allergiques qui peuvent provoquer l'apparition d'une fièvre. 
Cette morsure peut aussi inoculer des arbovirus à l'origine d'un syndrome fébrile atypique pouvant durer soit moins de 8 jours, soit de deux à sept semaines; une rhinopharyngite peut y être associée. La symptomatologie peu spécifique rend tout diagnostic de certitude illusoire, à moins de disposer d'informations très précises sur le contexte épidémiologique et d'un diagnostic virologique.

Clergeau P. Oiseaux à risques en ville et en campagne: vers une gestion intégrée des populations ? INRA. 1997. Versailles [500]. 
Google books.

De nombreux mammifères se sont aussi adaptés à la ville, le hérisson (Erinaceus europaeus) fait de ces animaux qui se sont naturalisés en ville. Facilement apprivoisable, il est souvent adopté comme animal de compagnie; d'ailleurs, il est même importé aux États-Unis dans cet unique but. Ce charmant petit insectivore se trouve être le réservoir de nombreuses zoonoses. Il est constamment parasité par différentes espèces de tiques, surtout I. ricinus et I. hexagonus, qui peuvent transmettre B.burgdorferi sl, C. burnetii, Anaplasma phagocytophilum et des arbovirus : le TBEV, Congo-Crimée, Tahyna, Bhanja... [281,459]. Le hérisson se révèle lui-même porteur d'A. phagocytophilum et pourrait de ce fait constituer un risque pour la Santé publique en zone urbaine [923].

Il vient d'ailleurs d'être montré que les tiques collectées dans les forêts suburbaines fr
ançaises étaient infectées par au moins 6 agents pathogènes différents et quelquefois co-infectée : B. burgdorferi s.l. (32 % des femelles adultes et 10 % des nymphes), Anaplasma phagocytophilum (1 %), Rickettsia spp. (SFG) (6 %), Babesia venatorum (1 %), Bartonella birtlesii (0,1 %) et Francisella tularensis (1 %) [1036].

Il vient aussi d'être montré que le rat d'égout (Rattus norvegicus) et le muscardin ou loir muscardin (Muscardinus avellanarius) sont d'excellents hôtes réservoirs pour Borrelia spielmanii [981].

Des tiques (essentiellement des Amblyomma spp.) sont fréquemment observées sur les reptiles d'importation tels que pythons ou varans, notamment en Pologne [937]. 
H. Dautel et O.Kahl relatent aussi qu'Argas reflexus (Argasidae), Ixodes
ricinus ainsi qu'I. hexagonus (Ixodidae) sont fréquemment retrouvés dans les villes d'Europe centrale, mais aussi Rhipicephalus sanguineus mais aussi rencontré occasionnellement, alors qu'il a été transporté à l'insu de propriétaires de chiens revenant du sud de l'Europe. Là aussi l'hôte principal des tiques est le hérisson [983].

Pour plus de détail, il est possible de de se référer à la revue bibliographique “Tiques et arbovirus” de JL Camicas [338].

Flaviviridae
Complexe du TBEV
À la différence du TBEV, les autres virus appartenant au complexe du TBEV ont la particularité d'occasionner des maladies du bétail. Tous sont transmis ont pour vecteur principal I. ricinus.
Le virus Louping Ill (LIV) comprend 3 sous types ]britannique, irlandais et espagnol, Spanish sheep encephalomyelitis (SSEV)].
Comme il est indiqué au paragraphe "Encéphalites européenne à tiques", les études génomiques actuelles tendent à montrer que TBEV et LIV appartiendraient en fait, à une seule et même espèce [482]. Sa répartition géographique s'étend bien au delà des Iles britanniques, il a déjà été observé en Espagne et en Norvège. 
Le Turkish sheep Tick-borne encephalitis virus (TSEV) a d'abord été isolé en Turquie, il vient de l'être dans le nord de la Grèce [Greek goat encephalitis virus (GGEV)] [496]. Pour l'auteur de ce site, l'observation de cas d'encéphalite à tiques en Bulgarie pourrait probablement lui être imputée si l'on tient compte de leur proximité géographique avec les zones de prévalence.
Le LIV semble être transmis par un unique vecteur, I. ricinus, il affecte essentiellement le mouton, chez lequel il provoque une encéphalite.
Les rongeurs constituent son réservoir, cependant il peut provoquer de graves épidémies chez le lagopède d'Ecosse, avec une mortalité proche de 80 %. 
Chez l'homme, il semble qu'une grande part des infections demeure asymptomatique. L'atteinte se traduit généralement par une encéphalite légère, de type biphasique. Les rares cas cliniques concernent essentiellement les bergers et le personnel de laboratoire. Après une incubation de 4 à 7 jours, un syndrome grippal apparaît associé à une photophobie. Les signes neurologiques et le rash cutané sur l'abdomen sont plus tardifs, suivis par une guérison spontanée sans séquelles. 
La vaccination contre l'encéphalite à tiques confère l'immunité croisée avec le LIV.

Le virus de la fièvre hémorragique d'Omsk (OHFV) a pour réservoir amplificateur le rat musqué. L'introduction de ce rongeur à des fins cynégétique est d'ailleurs la cause de l'émergence de la maladie. Le virus est transmis par la morsure de Dermacentor pictus, de D. marginatus et par contact direct avec les carcasses de rats infectés. 
Ce virus est prévalent surtout dans la partie occidentale de la Sibérie. 
Après une incubation de 3 à 7 jours, les patients présentent brutalement un syndrome grippal associant céphalées intenses,  forte fièvre, faciès vultueux et des saignements (nez et gencives). Les lombalgies sont généralement très sévères. Bradycardie, conjonctivite et adénopathies sont fréquemment observées. Des pétéchies apparaissent à la pression et aux points d'injection [504] . 
La mortalité peut atteindre 2,5%. 
Il existe aussi une protection croisée avec le vaccin de l'encéphalite à tiques.

Le virus de Kyanasur (KFDV) a pour réservoir les rongeurs. Il est transmis principalement par la morsure d'Haemaphysalis spinigera et d' Ixodes petauristae. Son réservoir comprend des vertébrés variés (singes, rongeurs, chauves-souris et oiseaux)
On pensait que sa répartition géographique était limitée au sud-ouest de l'Inde (état de Karnataka), mais il vient d'être montré que le virus Nanjianyin sévissant dans la province chinoise du Yunnan était en fait conspécifique [661] et que le virus d'Alkhurma (ALKV) trouvé en Arabie Saoudite ne varie que par 8-9% de ses nucléotides. Selon une publication récente, l'ancêtre commun de ces 3 souches remonterait vers 1942, soit une quinzaine d'années avant l'identification du KFDV en Inde. La fièvre de Kyanasur serait donc une maladie émergente probablement propagée par les oiseaux [773]. 
Des épizooties fatales touchant les singes sauvages dans les régions boisées du district de Shimoga, sont survenues en 1957, dans les suites d'une déforestation intempestive pour créer des terres agricoles. Puis la maladie a été transmise à l'homme au contact des tiques. Le virus de la forêt de Kyasanur est aussi à l'origine de nombreuses contaminations de laboratoire par des aérosols, tant en Inde qu'aux États-Unis.
Les cas humains se manifestent après 3 à 8 jours d'incubation par un intense syndrome grippal associé à un état de prostration, des céphalées, des lymphadénopathies, une conjonctivite. Les méningo-encéphalites sont relativement fréquentes. Des manifestations hémorragiques sont possibles (nez, gorge, pétéchies). Le taux de mortalité atteint les 10%. 
Le traitement demeure exclusivement symptomatique.
Il existe un vaccin inactivé en 2 injections.

Le virus d'Alkhurma (ALKV) est très proche du KFDV. Le réservoir est constitué par les moutons et les chameaux. Le vecteur semblait jusqu'alors être Haemaphysalis dromaderii, jusqu'à ce que le virus soit isolé chez O. savignyi [442,990]. 
Cependant la contamination est possible par contact avec du sang ou du lait contaminé.
On pensait que la répartion géographiqued'ALKV était limitée à l'Arabie Saoudite, mais 2 patients ont été contaminés en Égypte à la frontière avec le Soudan [920,1047].
Après 3 à 8 jours d'incubation apparaît un intense syndrome grippal associé à des douleurs rétro-orbitaires à une anorexie et des vomissements. Un érythème, une encéphalite et manifestations hémorragiques sont possibles. Le taux de mortalité atteint les 25 % [921].

Le virus de Powassan (POWV) sévit en Amérique du Nord et en Russie. Il est tranmis par la morsure des Haemaphysalis sp et Ixodes sp (I. marxi et I. cookei). 
Son réservoir est constitué par les petits mammifères dont les marmottes.
Les infections humaines sont rares et le plus souvent asymptomatiques. Vingt cas d'encéphalite ont été étudiés, ils sont survenus après 3 à 7 jours d'incubation, ils comprenaient un syndrome grippal avec une fièvre intense et une raideur de nuque. Les signes neurologiques étaient présents dans tous les cas, associés à des tremblement et des signes de focalisation [504]. Le taux de mortalité a été établi à 10%.

Coltiviridae
Le virus de la fièvre du Colorado (CTFV) est transmis par Dermacentor andersoni. Son réservoir est constitué par les petits mammifères. 
Cent cas environ surviennent chaque année en Amérique du Nord, posant le problème du diagnostic différentiel avec la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. 
La maladie s'installe brutalement après une incubation moyenne de 2 à 4 jours (elle peut aller de 1 à 14 jours). Elle se traduit par un intense syndrome grippal associé à des douleurs musculaires, à une photophobie, des douleurs abdominales et vomissements ainsi qu'un érythème. La fièvre fréquemment biphasique persiste souvent plus de 3 semaines. Orchi-épididymite, pneumonie, péricardite, myocardite, encéphalite ou manifestations hémorragiques sont possibles.
Le diagnostic doit être soulevé chez toute personne présentant un fièvre persistante au retour de la zone d'endémie [857].

Pour plus d'information voir : 

Camicas JL. Tiques et arbovirus (Revue bibliographique) 
Chastel C, Camicas JL. Arbovirus transmis par des Tiques et pathogènes pour l'homme ou pour les animaux domestiques. 
Goodman JL, Dennis DT, Sonenshine DE. Tickborne diseases of Humans. 
Charrel RN et al.Tick-borne virus diseases of human interest in Europe 2004 [508]. 
Kallio-Kokko H et al. Viral zoonoses in Europe [904].

Malveillance et bio-terrorisme 

Bien qu'il n'y ait que très peu d'information disponible, il existe des éléments indiquant que la plupart des virus associés aux encéphalites pourraient être utilisés à des fins bio-terroriste, surtout par aérosolisation. 
Toutefois la contamination des vecteurs est aussi une possibilité étudiée. 
Les meilleurs candidats sont les alphavirus. 
L'intérêt de l'utilisation de ces virus réside dans le fait qu'il n'existe encore à ce jour, ni traitement ni vaccin [478].

L’incubation dure habituellement de 1 à 2 semaines, mais elle peut varier de 4 à 28 jours, avant que la maladie n’apparaisse en deux phases entrecoupées d’une période de rémission d’environ 8 jours. Quarante à 60% des patients se rappellent avoir été mordus par une tique. Le sous-type RSSE est caractérisé par une évolution monophasique. Dans le cas des contaminations alimentaires l’incubation est raccourcie à 3 ou 4 jours.

La forme biphasique commence par un syndrome grippal sévère, qui se prolonge pendant 2 à 7 jours, durant lesquels la température peut s’élever de 37,5 à 39,0°C. Aucun signe neurologique ne peut être constaté à ce moment. Cette phase est suivie d’un relatif répit de 2 à 10 jours. Dans environ 30 % des cas ce répit peut passer inaperçu.

La deuxième phase ne se manifeste que dans environ le tiers des cas. La température est plus élevée que lors de la première phase (de 1 à 2°C), elle dure de 4 à 10 jours. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés sont alors un faciès vultueux, l’injection des conjonctives, des céphalées, des nausées, des somnolences et des myalgies. On peut aussi rencontrer de temps à autre une hyperesthésie, une hyperacousie ou une hyperosmie. L’atteinte neurologique se traduit le plus souvent par un épisode de méningite aiguë lymphocytaire, quelquefois une encéphalite, une méningo-encéphalite, une méningo-encéphalomyélite ou un syndrome post encéphalitique. 
Le patient peut présenter des signes d’excitation nerveuse, des tremblements ou des convulsions. À l’inverse, il est possible de rencontrer une confusion mentale ou un état d’apathie. L’élévation de la température peut s’accompagner de signes de méningisme, de parésies ou paralysie, de spasmes musculaires, d’aphasie ou de nystagmus.

Formes cliniques

Une forme fébrile pure est décrite en Russie avec le sous-type RSSE, identique aux formes fébriles des autres infections à Flavivirus, le patient se plaint alors d’une intense hyperthermie associée à un syndrome grippal dépourvu de tout signe méningé. 
Sa fréquence varie de 5 à 50 % des formes symptomatiques. 
Il n’y a pas de forme fébrile pure décrite avec le sous-type CEE, peut-être en raison d’une fréquence moindre.

Le plus souvent, l’encéphalite à tiques se traduit par une méningite lymphocytaire aseptique. Le syndrome grippal est alors marqué par une fièvre élevée associée à des céphalées, vertiges et vomissements. Les signes méningés sont généralement discrets. La PL confirme la pléiocytose.

La traduction clinique de l’encéphalomyélite est variable. Habituellement la fièvre est élevée et résiste aux antipyrétiques. La fièvre de la deuxième phase peut alors se prolonger jusqu’à 1 mois. Les signes méningés sont généralement présents et les patients sont souvent somnolents obnubilés, voire inconscients. La symptomatologie la plus fréquemment observée inclut, des tremblements des extrémités et des fasciculations de la langue, des sueurs profuses et un nystagmus. L’altération des réflexes ostéo-tendineux, une ataxie et une dissociation de la sensibilité peuvent aussi être observés. La particularité clinique réside dans l’atteinte privilégiée des noyaux moteurs du tronc cérébral et de la moelle épinière, qui occasionnent des paralysies importantes des nerfs crâniens, une atteinte des muscles du cou, de la ceinture scapulaire et même des membres supérieurs. Les troubles régressent habituellement en 3 à 6 jours.

La forme la plus sévère de l’encéphalite à tiques est la méningoencéphalomyélite. Les parésies apparaissent 5 à 10 jours après la période de rémission, elles peuvent être précédées par d’intenses lombalgies et douleurs des membres. L’atteinte des nerfs crâniens et des motoneurones se traduit par une paralysie flasque du cou et de la partie haute du corps. L’extension de l’atteinte est de pronostic sombre, la mort survient alors dans les 5 à 7 jours après l’apparition des signes neurologiques, en raison de l’atteinte bulbaire ou de l’œdème cérébral.

La maladie se traduit par une méningoencéphalite chez plus des 2/3 des personnes de plus de 60 ans; alors que chez l'enfant et l'adulte jeune? elle s'exprime plus fréquemment par une méningite lymphocytaire (respectivement 66 et 64% des cas).

Des cas de méningoencéphalite à tiques associés à un syndrome hémorragique ont été décrits dans la région de Novosibirsk en 1999. Ils ont occasionné 8 décès [381].

Un cas de myélite isolée, sans signe de méningite ou de méningo-encéphalite vient d'être publié en Allemagne chez un homme de 43 ans [438]. Ce cas inhabituel doit être gardé en mémoire, notamment dans le cadre du dianostic différentiel.

Séquelles

Le sous-type RSSE occasionne des atteintes et des séquelles plus importantes que le sous-type CEE, les parésies séquellaires sont constatées dans 10 à 20 % des cas avec la même gravité pour les enfants que les adultes. 
Avec le sous-type CEE la fréquence des parésies varie de 2 à 10 % , et les enfants de moins de 4 ans présentent rarement des atteintes graves du SNC.

Des séquelles neurologiques d’importance variable sont retrouvées dans 10 à 45 % des cas, elles ne sont pas évolutives. Selon une étude polonaise portant sur 43 personnes, elles comprennent des céphalées (34,9 %), des troubles de l’équilibre (37,2 %), des bourdonnements d’oreilles (27,9 %), des troubles de l’audition (23,3 %), des troubles de la mémoire (25,6 %). Trois patients conservaient des troubles de la déglutition, deux des troubles pseudo-bulbaires et 4 une faiblesse musculaire. L’examen ORL retrouvait des nystagmus et des asymétries au test calorimétrique dans le quart des cas [139]. Ces chiffres sont corroborés par une étude suédoise [140].
Les Russes décrivent une forme chronique associée au virus TBEV-RSSE, où les lésions des motoneurones continuent à s’aggraver de manière progressive ou intermittente. Il est encore difficile dans ces cas de faire la part entre infection chronique, auto-immunité et co-infections possibles [141].

 Co-infections

Dans les pays de l’est de l’Europe de fréquentes co-infections sont constatées avec la borréliose de Lyme [142,143,144,145]. J. Cimperman qui a étudié 12 cas de co-infection, décelés sur une série 338 cas de méningite aiguë lymphocytaire, note que 8 des 12 patients ont développé la symptomatologie de borréliose de Lyme dans les suites de l’encéphalite à tiques [144]. En l’absence d’ECM, le diagnostic de borréliose de Lyme ne peut alors être que sérologique [141].

Les études séro-épidémiologiques effectuées à nos frontières du nord-est jusqu’à l’Italie montrent une augmentation progressive de la prévalence du TBEV et une co-prévalence avec la borréliose de Lyme, la babésiose et l’ehrlichiose granulocytique. Toutes ces pathologies sont susceptibles de co-infecter l’encéphalite européenne à tiques. Elles doivent entrer dans le diagnostic différentiel, en raison des similitudes de groupe à risque, de répartition géographique, et même de symptomatologie clinique.

 Diagnostic différentiel [303]

Contrairement aux ménigites bactériennes, le tabeau clinique initial des méningites virales n'est pas univoque, car il est lié à une multitude d'étiologies possibles. Les signes cliniques sont cependant les mêmes (fièvre, céphalées, vomissements, raideur de la nuque), avec un état général généralement peu altéré. Souvent, les céphalées sont plutôt fronto-orbitaires, les signes méningés plus discrets, et la raideur de nuque plus modérée [305]. Habituellement, la survenue d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite aiguë aseptique ne peut que rarement être associée d'emblée à une morsure de tique.

La mise en oeuvre d'un traitement étant conditionnée par l'orientation diagnostique, il est nécessaire de commencer par procéder à l'anmèse et à l'examen clinique du patient. 
Un scanner crânien doit être demandé (pour éliminer l'hypothèse d'un abcès), ainsi qu'une cohorte d'examens biologiques (IDR à la tuberculine, sérodiagnostics viraux (entérovirus, HSV2 ou 1, HIV, varicelle-zona, cytomégalovirus, oreillons, rougeole… Flaviviridae selon l'anamnèse). 
En cas d'exposition aux morsures de tiques, des sérologies de borréliose de Lyme, de rickettsioses, coxiellose, anaplasmose, d'arboviroses comprenant bien sûr le TBEV devraient être systématiquement demandées. 
L'exament clé demeure cependant la PL (ponction lombaire) : aspect macroscopique, analyse chimique, bactériologique et immunologique du liquide céphalorachidien (LCR). Voir Diagnostic des méningo-encéphalites.

 Diagnostic

Le virus TBE peut être isolé en tout début de maladie dans le sang (virémie de dissémination), puis dans le LCR du patient. La PL permet d’examiner un LCR hypertendu clair, le taux de glucose est normal, celui des protéines montre une élévation modérée et il existe une pléiocytose. Au début de la maladie, le compte des cellules peut monter jusqu’à 1 000/mm3 avec une prédominance des cellules mononuclées, comme dans les méningites bactériennes. La pléiocytose dure habituellement de 3 à 6 semaines, mais elle peut persister jusqu’à 4 mois.

Les examens sanguins restent habituellement normaux, mais on peut quelquefois remarquer une polynucléose neutrophile (maximum 15 000 /mm3) au tout début de la maladie. Une neutropénie associée à une thrombopénie et à une élévation modérée des enzymes hépatiques a été décrite en début de maladie [146]. La Protéine C réactive et la VS ne sont modifiées que lors des atteintes graves.

Le diagnostic repose surtout sur la sérologie effectuée par test d’immuno-capture, l’accroissement du taux d’IgM spécifiques lors de deux prélèvements successifs à 2 semaines confirme le diagnostic. À noter qu’il existe une réaction croisée avec les autres flavivirus, et que les IgM ne persistent que quelques semaines.

La sérologie présente l'inconvénient d'être tardive et croisée. La biologie moléculraire apporte une aide considérable avec la nRT-PCR. Son intérêt principal tient dans la détection précoce de l'ARN viral durant la virémie transitoire de la première semaine de l'infection. Elle permet ainsi d'étayer, ou de réfuter, précocement le diagnostic, puis d'adopter les mesures nécessaires. Dans les zones où cohabitent différents sub-types de TBEV, elle permet de les distinguer [601].

Les données anatomo-pathologiques ne peuvent éclairer le diagnostic que sous un jour rétrospectif. 
Les scanner et IRM cérébraux ne sont pas plus contributifs.

Définition de cas [606]

Cas possible Tableau clinique compatible (fièvre avec symptômes neurologiques de méningite ou d'encéphalite aseptique) ET installation de la maladie durant la période d'activité des tiques (avril à novembre).

Cas probable Cas possible ET exposition aux morsures de tiques d'une zone d'endémie durant les 6 semaines précédant la maladie.
OU Détection d'IgM spécifiques dans le sérum, sous réserve de ne pas avoir subi de vaccination contre des Flavivirus dans les 3 mois précédant la maladie.

Cas confirmé Cas possible ET détection d'IgM ou d'IgG spécifiques dans le LCR 
OU accroissement d'au moins 4 fois du titre d'anticorps (en l'absence de vaccination anti-Flavivirus dans les 3 mois précédant la maladie).
OU Isolement du virus dans les tissus, le sang ou le LCR du patient. 

 Traitement

Il n’existe pas de traitement autre que symptomatique, les antipyrétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens sont habituellement utilisés associés à un repos au lit pendant 2 semaines. Dans les formes graves la corticothérapie a été proposée. Les Russes auraient obtenu des améliorations cliniques avec l’injection d’immunoglobulines spécifiques, ces études demandent à être confirmées [147].

 Prophylaxie

La prophylaxie peut être assurée très efficacement par Ticovac®. Ce vaccin inactivé est destiné aux adultes et aux enfants à partir de 3 ans, dans les zones à haut risque conformément aux recommandations officielles. Deux injections espacées d’un mois sont nécessaires, suivies d’un premier rappel à un an, puis tous les 3 ans. Sa tolérance est bonne, si l’on excepte quelques fièvres post-vaccinales. Son efficacité serait supérieure à 95 %, tant pour le sous-type CEE que pour le RSSE. Il est souhaitable de pratiquer ce vaccin au moins neuf mois avant l’exposition au risque, de préférence à la saison froide. Ticovac® est maintenant disponible en pharmacie. D’autres vaccins, un allemand et deux russes, apporteraient une efficacité équivalente. 

La lettre de TBE info de juin 2008 (TBE-IgG-Antibody response to a single dose of FSME-IMMUN Adults* in subjects with a history of incomplete and/or irregular TBE vaccination) montre qu'une seule vaccination procure une immunité durable dans 93,9 % des cas, alors que 2 ou plusieurs portent l'efficacité à 98 %. Ce qui devrait inciter à modifier notre regard sur le schéma de vaccination [529]. 
 La même Lettre de décembre 2009 précise que 18 % des personnes âgées vaccinées présentent un taux d'anticorps insuffisant et qu'il peut être nécessaire d'envisager une troisième injection si le taux n'est pas protecteur [821].

La relative rareté de l’affection ne justifie pas d’envisager de vaccination systématique en France, même dans les populations à risque. Le HCSP a estimé, au vu des données présentées par l'Institut de veille sanitaire et par le Centre national de référence, qu'il n'y avait pas lieu de recommander cette vaccination aux personnes résidant en France comme prévention de l'encéphalite centre-européenne à tiques. (Cf. recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 ; BEH n°21-22 du 1er juin 2010).

Le vaccin doit par contre être proposé aux voyageurs des zones à haut risque. Surtout lors de séjours dans la nature en Europe Centrale (notamment en Autriche) et en Europe Orientale.
Des immunoglobulines spécifiques d’origine humaine étaient disponibles en Autriche, jusqu'à ce que le programme de vaccination autrichien autorise l'arrêt de leur production. Ces immunoglobulines pouvaient être utilisées dans les quatre jours suivant la morsure de tique en zone d’endémie, chez les patients non préalablement vaccinés (FSME-Bulin ®). Elles pouvaient alors être obtenues en France dans le cadre d’une ATU [148].
Toutefois, l'efficacité de ce traitement onéreux est controversée.

Les mesures d’évitement des morsures de tiques restent essentielles.

Pour plus d'information voir :
Haller X. Méningoencéphalite à tiques. Les cas alsaciens, le point en 1991. Faculté de Médecine de Strasbourg. Thèse de médecine générale [303].
de Marval F Etude séroépidémiologique de l'encéphalite à tiques et de la borréliose de Lyme en Suisse [444].
Focosi D. Tick borne encephalititis virus (site accédé 21 10 10)
Baxter Monograph Tick-borne encephalitis (TBE FSME)
La Méningo-encéphalite à tiques : un risque méconnu. 
Lindquist L. Tick-borne encephalitis.

 Le virus Eyach (EYAV) a été isolé en 1972 dans le Bade-Wurtemberg (Allemagne) à partir d’Ixodes ricinus. Il est observé pour la première fois en France en 1981, dans la Mayenne. Ce virus, tout comme celui de la fièvre à tiques du Colorado (CTF), appartient au genre Coltivirus de la famille des Reoviridæ.
Les trois souches isolées en France à partir de broyats de tiques sont pathogènes, provoquant une encéphalite aiguë chez les souriceaux inoculés. Les souches françaises diffèrent de l’allemande par leurs propriétés immunologiques.

Dans l’ouest de la France, le réservoir est constitué par les lapins de garenne. Les tiques qui ont permis l’isolement du virus avaient d’ailleurs été prélevées sur un lapin trouvé mort. L’étude sérologique de 93 micromammifères n’a trouvé aucun anticorps anti-Eyach. Par contre des anticorps ont été retrouvés sur les cerfs dans l’est de la France, et aussi sur des chamois et des moutons sauvages. En Sarre, les mulots et les campagnols pourraient constituer le réservoir de virus [118]. La présence de ce virus est démontrée en France, Allemagne, aux Pays Bas et en République Tchèque.

Clinique
Le virus EYAV ne s’est vu reconnaître une pathogénicité humaine que depuis quelques années en Bohème, avec la découverte d’anticorps anti-Eyach chez 25 patients souffrant d’affections neurologiques (polyradiculonévrites, méningoradiculites). 
Pour l'heure sa symptomatologie clinique demeure encore mal connue, mais il est très probable qu'à l'instar de la fièvre à tiques du Colorado, ou des autres arboviroses à tiques, elle demeure confondue avec d'autres maladies à tiques, des arboviroses à moustiques ou des ménigites lymphocytaires aiguës [835].
La symptomalogie clinique de l'infection à EYAV ressemble sans doute à la fièvre à tiques du Colorado dont le virus est très proche en voici donc une description sommaire :
Clinique de la fièvre à tiques du Colorado
L'infection humaine par le CTFV est caractérisée par l'apparition brutale de fièvre accompagnée de tremblements et céphalées surtout rétro-orbitaires, photophobie, myalgies, douleurs abdominales et malaise général. Une fièvre bi ou triphasique peut être observée sur une durée de 5 à 10 jours. Les formes sévères sont compliquées d'atteintes du système nerveux central, de fièvres hémorragiques, de péricardite ou de myocardite; des orchites ont été observées chez l'enfant. La transmission foeto-maternelle est établie, le virus est tératogène chez la souris. Vingt pour-cent des cas seraient hospitalisés, mais moins de 7 % donneraient lieu à des complications.

Diagnostic
Dans les 2/3 des cas l'infection occasionne une leucopénie et une thrombopénie. Lors des atteintes neurologiques, l'examen du LCR trouve des lymphocytes et le virus peut y être isolé. La détection du EYAV est maintenant possible par RT-PCR basée sur la séquence du segment 12 de son génome (Attaoui H, 1998).
Les sérologies de détection d’anticorps spécifiques ELISA et Western Blot permettent d'étayer le diagnostic.
Le CTFV peut aussi être isolés dans les érythrocytes circulants pendant une durée allant jusqu'à 4 mois.

Tout comme le CTFV, le virus Eyach se multiplie dans les érythrocytes humains [118, 502, 508]. La contamination par transfusion sanguine est tout à fait vraisemblable.Voir la page Transplantation et transfusion

Le virus Erve (ERV) a été isolé dans la Mayenne en 1982, sur des musaraignes prélevées sur le bord de la rivière Erve. Il a la même distribution géographique que le virus Eyach. Zeller a démontré en 1988, que ce virus est étroitement apparenté au virus Thiafora. 
Il est également apparenté au virus de la fièvre hémorragique Congo-Crimée qui est connu pour son extrême dangerosité, et que l’on peut rencontrer dans le Sud de la France.

Le virus Erve est actuellement classé dans le genre des Nairovirus (ayant les tiques pour vecteurs habituels), groupe sérologique Thiafora-Erve, famille des Bunyaviridæ. Tous sont des virus de niveau de confinement IV.

Le vecteur n’a pas encore été identifié, il pourrait s'agir de Dermacentor. Malgré le prélèvement de plus de mille tiques dans le foyer naturel d’infection, C. Chastel n’est pas parvenu à isoler le virus chez les tiques ; il relate cependant qu’elles sont particulièrement nombreuses en Sarre, là où des cas d’infection à virus Erve ont été diagnostiqués [118]. 
En 2000, R.Woessner et al. ont testé 396 petits mammifères dont 5 se sont avérés porteurs d'anticorps contre le ERV. Dans l'hypothèse d'une transmission par les tiques, ils ont étudié les sérums de 955 jeunes hommes dont 62 étaient positifs pour la borréliose de Lyme, mais ils n'ont par contre trouvé aucun anticorps pour confirmer [620].

Le réservoir de virus identifié par étude sérologique, est constitué de multiples hôtes vertébrés, la taupe, le mulot, le sanglier, le cerf rouge, le mouton sauvage et le goéland argenté en font partie. Par contre le lapin de garenne, le renard et le chamois paraissent indemnes. En Sarre, des anticorps ont également été retrouvés chez le campagnol roussâtre.

Une étude menée sur les donneurs de sang de l’ouest de la France en 1989, montre que la prévalence s’élève à 11,38 % pour les donneurs résidant près du foyer d’infection, alors qu’elle est réduite à 2,74 % pour ceux qui en sont éloignés.

En Sarre, A. Haass a publié une enquête en double aveugle impliquant clairement la responsabilité neuro-pathogène du virus Erve. Les sérums de 284 malades et de 205 donneurs de sang ont été comparés, mettant en évidence des anticorps contre le virus Erve dans:
4,3 % des cas d’hémorragie cérébrale et 13,9 % des céphalées sévères («Thunderclap headache»), contre 1 dans le groupe témoin [149]. En France 4 patients se sont révélés porteurs d’anticorps contre le virus Erve.

 Diagnostic

Lors de tout syndrome neurologique fébrile inexpliqué, survenant chez un patient à risque, il serait judicieux de pratiquer systématiquement des examens sérologiques pour le virus Erve et Eyach, incluant immunofluorescence indirecte, test ELISA et Westernblot [118, 308].

Virologie

La fièvre hémorragique de Congo-Crimée (Congo-Crimean haemorrhagic fever, ou CCHF en anglais) est une zoonose virale majeure, souvent mortelle chez l’homme. C'est la maladie à tiques possédant la plus large aire de répartition géographique, une trentaine de pays correspondant à la distribution des espèces de Hyalomma.

La maladie a été identifiée pour la première fois en Crimée dans les années 1945-1946. Les russes avaient alors établi, sur des volontaires, que l'agent causal de la maladie était filtrable et qu'il était associé à la morsure de Hyalomma marginatum. L'agent, supposé être un virus, avait été détecté chez la tique à ses différentes stases, ainsi que dans le sang de patients fébriles. Cependant, dans l'incapacité de la conserver, la souche a été perdue.
Le virus Congo a été isolé en 1956, au Zaïre, chez un patient fébrile. Puis une douzaine de cas a été publiée en 1967 (Simpson et al.), cinq d'entre eux étaient consécutifs à une contamination de laboratoire. Par la suite, en 1969, Casals a établi que les souches eurasiennes et africaines étaient en fait similaires, donnant le nom de Congo-Crimée au virus.

Le virus de Congo-Crimée (CCHFV) est un Nairovirus appartenant à la famille des Bunyaviridae. Il s'agit d'un arbovirus sphérique, possédant un ARN enveloppé, et mesurant de 90 à 100 nm de diamètre. Il se réplique dans la cellule sans la tuer. 
Comme l'ensemble des ribovirus, il possède une capacité d’évolution importante.
Ce virus est sensible aux UV (1 mn), il est détruit par la chaleur (20h à 37°C, 2h à 45°C, 10 mn à 56°C). Les solvants des lipides (chloroforme, éther, formol…), l’eau de javel et les détergents assurent une désinfection efficace. 

Épidémiologie

Le CCHFV est rencontré en Afrique, en Asie et en Europe, surtout dans sa partie orientale. (Document EpiSouth)
Des foyers sont régulièrement observés dans plusieurs anciennes républiques soviétiques de l’Ouest et de la mer Caspienne (Crimée, Astrakhan, Rostov, Géorgie [872]). Des études séro- épidémiologiques ont mis en évidence le CCHFV en Turquie dès les années 70. 

Le premier cas humain en Turquie a été identifié chez un patient contaminé en 2002. 
La fréquence des cas s'y accroît depuis [388, 595]. Dans les provinces de l’Est (Anatolie) la séro-prévalence atteint 12,8% des personnes exposées (N =782) généralement il s'agit de patients âgés de plus de 40 ans [665-667].
L’incidence de la maladie est maintenant énorme, ProMed rapporte 147 décès depuis 6 ans, dont 55 pour la seule année 2007. Les facteurs de l’émergence sont mal connus, cependant une enquête menée en 2006 sur 91 patients, montre que l'actuelle émergence du CCHF en Turquie pourrait résulter de l'amplification du virus par le réservoir animal sauvage local plutôt que de l'importation de pays voisins [458, 505]. 
Des cas sporadiques sont observés dans les Balkans (ex-Yougoslavie, Bulgarie, Albanie [387, 506, 521, 862, 863]). Le virus est isolé occasionnellement au Portugal, en Grèce [594], en Hongrie, en Albanie [446, 862] et aussi en France. 
Un premier décès a été enregistré dans la province de Macédoine-Orientale-et-Thrace (Grèce frontalière avec la Turquie et avec la Bulgarie) en juin, puis un second la même année 2008; dans cette région le vecteur Hy. m. marginatum occasionne 5,2 % des morsure humaines [1009]. Dans les 2 mois précédents, la Turquie dénombrait 37 morts [624] et la Bulgarie observait un décès parmi 4 cas confirmés et 2 possibles groupés ; 2 cas étaient liés à la manipulation de tiques à mains nues, 2 autres cas étaient liés au contact direct avec le cas index [680].
Des cas cliniques sont quelquefois aussi importés, comme cela fut le cas en novembre 2004 à Rennes [389,619].
Le changement climatique et l'importation aviportée régulière d'espèces de Hyalomma en Europe occidentale nous exposent à leur naturalisation et au risque émergentiel [623,892,1050]. Certaines espèces de Hyalomma sont suspectées d'étendre leur aire de répartition au sud de l'Europe [625,775]. 
Hy. m. marginatum est présent dans le Sud-Ouest de la France et en Corse. LG. Neumann de l'École Nationale Vétérinaire de Toulouse signalait déjà sa présence dans le sud-ouest en 1911 (Das Tierreich. Ixodidae)
Hy. m. marginatum et H. lusicatum ont été observé naguère dans le delta du Rhône [859].

La prévalence de la maladie est plutôt saisonnière, avec un pic en été. 
Son incidence réelle est probablement plus élevée, car on estime qu’une personne infectée sur 5 développe la maladie.
La morbidité est plus élevée en milieu hospitalier, lors de contamination nosocomiale. 
Le taux moyen de mortalité atteint 15 % (10 % en milieu naturel à 50 % en milieu hospitalier).

L'émergence de la maladie est liée à des causes anthropiques bien établies : en Crimée, la pullulation du lièvre après l'interdiction de la chasse dans l'immédiate après-guerre; en Astrakhan, la régulation du cours de la Volga dont les crues régulaient les populations de Hyalomma marginatum. Comme en Crimée, il semble qu'en Turquie l'abandon des terres d'Anatolie, sous la pression de groupes terroristes des années 1995 à 2002, a provoqué la prolifération des lièvres et des sangliers, puis celle des Hyalomma m. marginatum [673]. En Grèce, il semble que l'augmentation de prévalence de la maladie depuis 20 ans est liée à la translocation du bétail autant qu'aux modifications climatiques [933].

Groupes à risque

Comme les autres maladies à tiques, cette arbovirose affecte avant tout les personnes en contact avec la faune sauvage. L’Homme est infecté par la morsure d'une tique, elle-même contaminée. Les Hylomma de différentes espèces sont les principaux vecteurs du virus. 
Bien que les tiques jouent un rôle très important de réservoir et de vecteur du CCHFV, elles ne sont pas l'unique source de contamination puisqu'il a été montré en Turquie et en Iran qu'il fallait élargir le groupe à risque aux personnes au contact du sang ou des viscères du bétail (personnel d'abattoirs, bouchers, fermiers et leurs compagnes). En conséquence le diagnostic de la maladie doit être évoqué devant un tableau clinique compatible même hors de l'aire de répartition du vecteur [971, 972].

Parallèlement, la CCHF peut aussi être transmise par les fluides biologiques des personnes malades. De nombreux mammifères et oiseaux domestiques et sauvages sont soupçonnés d’entretenir l’infection naturelle et de constituer la principale source d’infection du vecteur. L'infection de l'homme se produit alors par contact ; les employés des abattoirs, les exploitants agricoles, les vétérinaires sont particulièrement exposés à ce risque. Le risque de diffusion nosocomiale du virus est donc particulièrement important, il n'épargne pas le personnel de santé.

Le risque transfusionnel est bien connu [565,567]. 
Voir la page Transplantation et transfusion

Réservoir de germes

Hyalomma m. marginatum, le vecteur principal du CCHFV, est une espèce exophile ditrope, comme le sont quelques espèces ayant dû s'adapter à des milieux particulièrement difficiles. 
Ce comportement se traduit par le fait que la larve se gorge, mue en nymphe puis se gorge à nouveau sur un seul et même hôte, sans le quitter. Généralement il s'agit d'un lièvre ou un oiseau. Ce temps prolongé passé sur l'hôte revêt la plus grande importance si l'on considère que la tique optimise ainsi son aptitude à être dispersée par les oiseaux migrateurs.

Le CCHFV peut infester différents genres de tiques (notamment Hyalomma plumbeum, H.marginatum, Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor marginatus ou Boophilus calcaratus). Cependant les vecteurs les plus efficaces et les plus courants semblent appartenir au genre Hyalomma (Photo CDC). 
La compétence d'Amblyomma variegatum, si elle se confirmait, pourrait avoir des conséquences épidémiologiques très importantes.

Le virus est maintenu dans la nature, notamment en période hivernale, par transmission verticale (transtadiale, transovarienne) et par voie sexuelle chez certaines espèces de vecteur, notamment les Hyalomma sp, Dermacentor sp et Rhipicephalus sp. [1022]. 
Contrairement au TBEV, la transmission du CCHFV par co-repas paraît très limitée chez Hyalomma truncatum : elle ne serait efficace que dans environ 7% des cas (contre 72% pour le TBEV); le virus serait donc de ce fait moins sensible au changement climatique [892]. 

La transmission horizontale s'effectue entre vecteurs et divers animaux sauvages ou domestiques sensibles à l’infection. Ovins, caprins, bovins, équins servent très probablement d’hôtes amplificateurs en infectant un grand nombre de vecteurs lors de leur phase virémique. Des anticorps ont été détectés chez eux, alors qu'ils demeurent totalement asymptomatiques.
L’Homme est d'ailleurs probablement l’unique espèce sensible qui développe la maladie.

La distribution du CCHFV coïncide totalement avec celle de son vecteur Hyalomma.

Clinique 

La maladie se présente comme un syndrome grippal aigu associé à un syndrome hémorragique. Elle survient le plus souvent de 2 à 7 jours après une morsure de tique (dans les 9 jours au maximum). L'incubation après contact avec du sang, ou des tissus contaminés, est en général de 5 à 6 jours, mais peut se prolonger jusqu'à un maximum documenté de 13 jours.
L'apparition des symptômes est brutale associant fièvre, myalgies, vertiges, méningisme, courbatures, céphalées et photophobie. Différents signes digestifs et des maux de gorge, sont parfois observés. La fièvre est intermittente et dure généralement de 9 à 14 jours. La moitié des malades présente une pneumonie radiologique, associée à une discrète toux. 
Les jours suivants, le patient peut présenter de brutales sautes d'humeur, parfois même une confusion et de l'agressivité. 
Entre les 2ème et 5ème jours d'évolution, ces troubles de l'humeur font place à une asthénie, à des hépatalgies associées à une hépatomégalie, à des adénopathies et à une tachycardie. Le syndrome hémorragique se manifeste d'abord par une éruption pétéchiale cutanéo-muqueuse. Les pétéchies peuvent aboutir à la formation d'ecchymoses, ou à la survenue d'un méléna, d'une hématurie, d'une épistaxis, voire de saignements des gencives. Dans les cas les plus graves, les patients développent une insuffisance hépatique, rénale et pulmonaire. Le taux de mortalité est de l'ordre de 30 %, la mort survient au cours de la deuxième semaine de maladie, par hémorragie digestive ou par collapsus [872]. 
Pour les autres patients, l'état général commence à s'améliorer à partir du neuf ou dixième jour d'évolution. La température et les saignements disparaissent entre les 10ème et 20ème jours, mais la convalescence se prolonge au delà de 4 semaines.

Diagnostic
Le diagnostic de fièvre hémorragique de Congo-Crimée se pratique dans des laboratoires spécialisés avec un niveau élevé de sécurité biologique (Groupe 4, selon l'arrêté du 18 juillet 1994).
Le diagnostic de la maladie repose sur la sérologie ELISA ou EIA. 
Les IgM apparaissent approximativement à partir du sixième jour de la maladie et persistent pendant 4 mois. Les IgG restent détectables pendant environ 5 ans.
Dans les cas mortels, la production d'anticorps est généralement insuffisante pour être détectée. Le virus peut alors être isolé dans le sang ou les tissus, dans les cinq premiers jours de la maladie. Les antigènes viraux peuvent aussi être mis en évidence dans les échantillons tissulaires par immunofluorescence ou immuno-enzymologie. 
L'amplification génique (PCR) est également possible [466].

 La charge virale semble avoir un intérêt prédictif sur l'évolution de la maladie. Une charge supérieure à 1 x 109 copies d'ARN/mL serait prédictive d'une issue fatale dans 80% des cas (88,9% de sensibilité et 92,6% de spécificité) [531].

Traitement
Comme pour les autres viroses, le traitement de la fièvre hémorragique de Congo-Crimée demeure symptomatique. Il comprend essentiellement la surveillance de la volémie et les transfusions sanguines.
L'emploi de la ribavirine semble améliorer le pronostic, surtout orsqu'il est administré précocement [668, 669]. Ce qui ne parait pas être le cas des plasmas immuns prélevés sur des patients convalescents.

Le CCHFV présente toutes les qualités requises pour faire partie des agents biologiques "militarisables".
Il justifie de ce fait une surveillance encore plus attentive.

Les sérums doivent être testés en fonction de l'origine géographique de l'infection. C'est la raison pour laquelle ils doivent toujours être accompagnés par une fiche de recueil des renseignements comportant toutes les informations épidémiologiques et cliniques nécessaires.

Pour plus d'information voir :

The Center fot Food Security and Public Health .Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. 2007 [507]. 
Charrel RN et al.Tick-borne virus diseases of human interest in Europe 2004 [508].
EpiSouth Epidemiology of Crimean–Congo haemorrhagic fever virus: Albania, Bulgaria, Greece, Islamic Republic of Iran, Kosovo, Russian Federation, Turkey. 1st October 2008. en français.
Ergonul O. Congo-Crimean Hemorrhagic Fever

D'autres arboviroses sont aussi connus en Europe pour être transmis par la morsure d'I. ricinus, mais leur importance en termes de Santé publique est moindre: les virus Tribec et Tettnang.

Virus Tribec
Le virus Tribec est un Orbivirus qui a été isolé pour la première fois chez I. ricinus en Slovaquie. Dans la région du mont Tribec, le virus circule chez les rongeurs, les chèvres et I. ricinus à toutes ses stases. Vingt patients ont présenté une fièvre associée à une méningo-encéphalite ou une autre neuropathie avec des anticorps contre le virus Tribec. Le virus a été isolé au Belarus, en Estonie, France, Tchéquie, Hongrie, Italie, Moldavie, Norvège, Roumanie, Russie et Ukraine [922].

Virus Tettnang
Trois souches de ce virus ont été isolées chez I. ricinus en Tchécoslovaquie, les isolats se sont montrés léthaux pour les souriceaux (Kosuch et al. 1978). "Le soit-disant virus Tettnang serait en fait le virus de l'hépatite de la Souris (Coronavirus), à l'origine de nombreux faux isolements, notamment à partir de tiques" [299].
Le virus a été isolé du LCR d'un nourrisson de 18 mois qui souffrait de pharyngite associée à un méningisme (Malkova et al. 1980), mais peu d'autres cas ont été relatés et compte tenu de l'aire de répartition réduite du virus le risque pour la Santé publique peut être considéré comme très limité [922].

Les tiques en ville
Les tiques ont la réputation d'infester les milieux forestiers et ruraux, mais leur présence dans les régions côtières et en ville est le plus souvent ignorée. Pourtant, les oiseaux de mer sont fréquemment parasités par Ixodes uriæ et Ornithodoros maritimus. Ces acariens sont vecteurs de différents agents pathogènes, dont des virus qu'ils peuvent transmettre à l'Homme. Les réserves ornithologiques de la côte bretonne sont particulièrement concernées par ces arboviroses, en raison de leurs fortes populations d'oiseaux ; mais la côte méditerranéenne n'est pas indemne. Les personnes s'exposent au risque en allant au contact des oiseaux, que ce soit pour des raisons professionnelles (comme les gardes, ornithologues, naturalistes ou photographes) ou pour des activités de loisir.

Les tiques ont été importées en ville par les oiseaux qui se sont adaptés. Les goélands ont apporté I. uriæ et O. maritimus avec leurs agents pathogènes. Les pigeons et leurs nids sont infestés d'Argas reflexus susceptibles de transmettre des bactéries, des virus, et de provoquer des réactions d'envenimation, des crises d'asthme, voire des chocs anaphylactiques [199, 313]. Les sujets à risque sont à rechercher parmi les occupants des étages supérieurs de l'habitat urbain ancien, là où s'établissent les colonies de pigeons.
La morsure des tiques ornithophiles est souvent associée à l'apparition, dans l'heure qui suit, d'un prurigo intense associé à des lésions érythémateuses, nécrotiques ou vésiculeuses, d'évolution bulleuse ou ecchymotique. Ces lésions cutanées sont la conséquence de réactions toxico-allergiques qui peuvent provoquer l'apparition d'une fièvre. 
Cette morsure peut aussi inoculer des arbovirus à l'origine d'un syndrome fébrile atypique pouvant durer soit moins de 8 jours, soit de deux à sept semaines; une rhinopharyngite peut y être associée. La symptomatologie peu spécifique rend tout diagnostic de certitude illusoire, à moins de disposer d'informations très précises sur le contexte épidémiologique et d'un diagnostic virologique.

Clergeau P. Oiseaux à risques en ville et en campagne: vers une gestion intégrée des populations ? INRA. 1997. Versailles [500]. 
Google books.

De nombreux mammifères se sont aussi adaptés à la ville, le hérisson (Erinaceus europaeus) fait de ces animaux qui se sont naturalisés en ville. Facilement apprivoisable, il est souvent adopté comme animal de compagnie; d'ailleurs, il est même importé aux États-Unis dans cet unique but. Ce charmant petit insectivore se trouve être le réservoir de nombreuses zoonoses. Il est constamment parasité par différentes espèces de tiques, surtout I. ricinus et I. hexagonus, qui peuvent transmettre B.burgdorferi sl, C. burnetii, Anaplasma phagocytophilum et des arbovirus : le TBEV, Congo-Crimée, Tahyna, Bhanja... [281,459]. Le hérisson se révèle lui-même porteur d'A. phagocytophilum et pourrait de ce fait constituer un risque pour la Santé publique en zone urbaine [923].

Il vient d'ailleurs d'être montré que les tiques collectées dans les forêts suburbaines françaises étaient infectées par au moins 6 agents pathogènes différents et quelquefois co-infectée : B. burgdorferi s.l. (32 % des femelles adultes et 10 % des nymphes), Anaplasma phagocytophilum (1 %), Rickettsia spp. (SFG) (6 %), Babesia venatorum (1 %), Bartonella birtlesii (0,1 %) et Francisella tularensis (1 %) [1036].

Il vient aussi d'être montré que le rat d'égout (Rattus norvegicus) et le muscardin ou loir muscardin (Muscardinus avellanarius) sont d'excellents hôtes réservoirs pour Borrelia spielmanii [981].

Des tiques (essentiellement des Amblyomma spp.) sont fréquemment observées sur les reptiles d'importation tels que pythons ou varans, notamment en Pologne [937]. 
H. Dautel et O.Kahl relatent aussi qu'Argas reflexus (Argasidae), Ixodes
ricinus ainsi qu'I. hexagonus (Ixodidae) sont fréquemment retrouvés dans les villes d'Europe centrale, mais aussi Rhipicephalus sanguineus mais aussi rencontré occasionnellement, alors qu'il a été transporté à l'insu de propriétaires de chiens revenant du sud de l'Europe. Là aussi l'hôte principal des tiques est le hérisson [983].

Pour plus de détail, il est possible de de se référer à la revue bibliographique “Tiques et arbovirus” de JL Camicas [338].


Tableau synoptique des Arboviroses transmises en France

Flaviviridae
Complexe du TBEV
À la différence du TBEV, les autres virus appartenant au complexe du TBEV ont la particularité d'occasionner des maladies du bétail. Tous sont transmis ont pour vecteur principal I. ricinus.
Le virus Louping Ill (LIV) comprend 3 sous types ]britannique, irlandais et espagnol, Spanish sheep encephalomyelitis (SSEV)].
Comme il est indiqué au paragraphe "Encéphalites européenne à tiques", les études génomiques actuelles tendent à montrer que TBEV et LIV appartiendraient en fait, à une seule et même espèce [482]. Sa répartition géographique s'étend bien au delà des Iles britanniques, il a déjà été observé en Espagne et en Norvège. 
Le Turkish sheep Tick-borne encephalitis virus (TSEV) a d'abord été isolé en Turquie, il vient de l'être dans le nord de la Grèce [Greek goat encephalitis virus (GGEV)] [496]. Pour l'auteur de ce site, l'observation de cas d'encéphalite à tiques en Bulgarie pourrait probablement lui être imputée si l'on tient compte de leur proximité géographique avec les zones de prévalence.
Le LIV semble être transmis par un unique vecteur, I. ricinus, il affecte essentiellement le mouton, chez lequel il provoque une encéphalite.
Les rongeurs constituent son réservoir, cependant il peut provoquer de graves épidémies chez le lagopède d'Ecosse, avec une mortalité proche de 80 %. 
Chez l'homme, il semble qu'une grande part des infections demeure asymptomatique. L'atteinte se traduit généralement par une encéphalite légère, de type biphasique. Les rares cas cliniques concernent essentiellement les bergers et le personnel de laboratoire. Après une incubation de 4 à 7 jours, un syndrome grippal apparaît associé à une photophobie. Les signes neurologiques et le rash cutané sur l'abdomen sont plus tardifs, suivis par une guérison spontanée sans séquelles. 
La vaccination contre l'encéphalite à tiques confère l'immunité croisée avec le LIV.

Le virus de la fièvre hémorragique d'Omsk (OHFV) a pour réservoir amplificateur le rat musqué. L'introduction de ce rongeur à des fins cynégétique est d'ailleurs la cause de l'émergence de la maladie. Le virus est transmis par la morsure de Dermacentor pictus, de D. marginatus et par contact direct avec les carcasses de rats infectés. 
Ce virus est prévalent surtout dans la partie occidentale de la Sibérie. 
Après une incubation de 3 à 7 jours, les patients présentent brutalement un syndrome grippal associant céphalées intenses,  forte fièvre, faciès vultueux et des saignements (nez et gencives). Les lombalgies sont généralement très sévères. Bradycardie, conjonctivite et adénopathies sont fréquemment observées. Des pétéchies apparaissent à la pression et aux points d'injection [504] . 
La mortalité peut atteindre 2,5%. 
Il existe aussi une protection croisée avec le vaccin de l'encéphalite à tiques.

Le virus de Kyanasur (KFDV) a pour réservoir les rongeurs. Il est transmis principalement par la morsure d'Haemaphysalis spinigera et d' Ixodes petauristae. Son réservoir comprend des vertébrés variés (singes, rongeurs, chauves-souris et oiseaux)
On pensait que sa répartition géographique était limitée au sud-ouest de l'Inde (état de Karnataka), mais il vient d'être montré que le virus Nanjianyin sévissant dans la province chinoise du Yunnan était en fait conspécifique [661] et que le virus d'Alkhurma (ALKV) trouvé en Arabie Saoudite ne varie que par 8-9% de ses nucléotides. Selon une publication récente, l'ancêtre commun de ces 3 souches remonterait vers 1942, soit une quinzaine d'années avant l'identification du KFDV en Inde. La fièvre de Kyanasur serait donc une maladie émergente probablement propagée par les oiseaux [773]. 
Des épizooties fatales touchant les singes sauvages dans les régions boisées du district de Shimoga, sont survenues en 1957, dans les suites d'une déforestation intempestive pour créer des terres agricoles. Puis la maladie a été transmise à l'homme au contact des tiques. Le virus de la forêt de Kyasanur est aussi à l'origine de nombreuses contaminations de laboratoire par des aérosols, tant en Inde qu'aux États-Unis.
Les cas humains se manifestent après 3 à 8 jours d'incubation par un intense syndrome grippal associé à un état de prostration, des céphalées, des lymphadénopathies, une conjonctivite. Les méningo-encéphalites sont relativement fréquentes. Des manifestations hémorragiques sont possibles (nez, gorge, pétéchies). Le taux de mortalité atteint les 10%. 
Le traitement demeure exclusivement symptomatique.
Il existe un vaccin inactivé en 2 injections.

InVS. Virus de la forêt de Kyasanur Inde. 27 mars 2008.

Le virus d'Alkhurma (ALKV) est très proche du KFDV. Le réservoir est constitué par les moutons et les chameaux. Le vecteur semblait jusqu'alors être Haemaphysalis dromaderii, jusqu'à ce que le virus soit isolé chez O. savignyi [442,990]. 
Cependant la contamination est possible par contact avec du sang ou du lait contaminé.
On pensait que la répartion géographiqued'ALKV était limitée à l'Arabie Saoudite, mais 2 patients ont été contaminés en Égypte à la frontière avec le Soudan [920,1047].
Après 3 à 8 jours d'incubation apparaît un intense syndrome grippal associé à des douleurs rétro-orbitaires à une anorexie et des vomissements. Un érythème, une encéphalite et manifestations hémorragiques sont possibles. Le taux de mortalité atteint les 25 % [921].

Le virus de Powassan (POWV) sévit en Amérique du Nord et en Russie. Il est tranmis par la morsure des Haemaphysalis sp et Ixodes sp (I. marxi et I. cookei). 
Son réservoir est constitué par les petits mammifères dont les marmottes.
Les infections humaines sont rares et le plus souvent asymptomatiques. Vingt cas d'encéphalite ont été étudiés, ils sont survenus après 3 à 7 jours d'incubation, ils comprenaient un syndrome grippal avec une fièvre intense et une raideur de nuque. Les signes neurologiques étaient présents dans tous les cas, associés à des tremblement et des signes de focalisation [504]. Le taux de mortalité a été établi à 10%.

Coltiviridae
Le virus de la fièvre du Colorado (CTFV) est transmis par Dermacentor andersoni. Son réservoir est constitué par les petits mammifères. 
Cent cas environ surviennent chaque année en Amérique du Nord, posant le problème du diagnostic différentiel avec la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. 
La maladie s'installe brutalement après une incubation moyenne de 2 à 4 jours (elle peut aller de 1 à 14 jours). Elle se traduit par un intense syndrome grippal associé à des douleurs musculaires, à une photophobie, des douleurs abdominales et vomissements ainsi qu'un érythème. La fièvre fréquemment biphasique persiste souvent plus de 3 semaines. Orchi-épididymite, pneumonie, péricardite, myocardite, encéphalite ou manifestations hémorragiques sont possibles.
Le diagnostic doit être soulevé chez toute personne présentant un fièvre persistante au retour de la zone d'endémie [857].

Le risque transfusionnel est bien connu [502,563-565 ]. 
Voir la page Transplantation et transfusion

Tableau synoptique des arboviroses exotiques

Pour plus d'information voir : 

Camicas JL. Tiques et arbovirus (Revue bibliographique) 
Chastel C, Camicas JL. Arbovirus transmis par des Tiques et pathogènes pour l'homme ou pour les animaux domestiques. 

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Published by Chronimed - dans Infections froides
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