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25 juillet 2011 1 25 /07 /juillet /2011 17:04

La majorité des grands essais cliniques ont pour objectif  d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’un médicament ou d’un protocole thérapeutique en le comparant soit au traitement de référence, soit à un placebo. 

 

 

 

Mais certains travaux bien plus exceptionnels (et parfois plus intéressants !) testent non pas des produits mais la méthodologie des études elles-mêmes.

 

C’est le cas de la publication, passionnante à bien des égards, de Michael Wechsler et coll. Cette équipe du Brigham and Women’s Hospital de Boston s’est en effet penchée, après de nombreux autres chercheurs, sur la signification et l’importance tant en thérapeutique que dans l’expérimentation clinique de l’effet placebo (1).

 

Deux interventions placebo et l’abstention au banc d’essai

Schématiquement pour tenter d’y voir clair, Wechsler et coll. ont inclus 46 patients souffrant d’un asthme léger à modéré (authentifié par des épreuves fonctionnelles respiratoires) dans un essai croisé randomisé. 

 

Lors de cette étude 4 types d’interventions étaient comparés 3 fois dans un ordre aléatoire à quelques jours d’intervalle : un traitement par inhalateur d’albutérol, un inhalateur de placebo, une séance d’acupuncture factice ou l’absence de traitement (il était dans ce cas simplement demandé aux patients d’attendre quelques heures au centre médical puis de rentrer chez eux). 

 

Au total chaque sujet acceptait d’être revu 12 fois de suite au centre médical ! (Ce qui constitue probablement un biais de recrutement non signalé par les auteurs). 

Par construction, la randomisation était réalisée en double aveugle pour les deux premières interventions, en simple aveugle pour la troisième et en ouvert pour la quatrième.

 

L’efficacité des 4 types de « prises en charge » était évaluée sur deux critères : la mesure du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) en post thérapeutique et subjectivement par une évaluation de l’amélioration de la gêne fonctionnelle sur une échelle visuelle analogique.

Pas d’effet placebo sur les signes objectifs

En substance, les résultats ont été les suivants :

 

  • Seul le produit actif a permis d’accroître significativement le VEMS (+ 20 %), les trois autres interventions ne permettant que d’obtenir une augmentation d’environ 7 %, fait notable sans différence entre placebos et abstention.


- En revanche, subjectivement, l’amélioration a été équivalente avec l’albutérol et les deux interventions placebo (diminution des symptômes dans 50 % des cas contre 45 et 46 % avec les deux placebos), tandis que l’absence de traitement n’a entraîné quant à elle une réduction de la gêne fonctionnelle que dans 21 % des observations (p<0,001 par rapport aux 3 autres groupes).

 

L’effet placebo serait donc nul sur les éléments objectifs (dans cette pathologie et dans cette expérimentation) et en apparence majeur sur les signes subjectifs.

Néanmoins, malgré tous les soins apportés à la qualité du protocole, cette étude n’est pas exempte de limites méthodologiques. On peut en particulier s’interroger sur la pertinence de l’échelle visuelle analogique mise au point par les auteurs pour évaluer la réduction des symptômes et sur la tendance naturelle des patients à vouloir faire plaisir à leur médecin en affirmant qu’ils étaient améliorés après une intervention placebo. De plus l’abstention thérapeutique testée dans ce travail, ne correspond pas complètement à l’histoire naturelle de la maladie puisque les patients attendaient dans l’environnement rassurant d’un centre de soins ultramoderne.

 

Faut-il se baser sur les éléments objectifs ou sur le ressenti ?

Quoi qu’il en soit, selon les auteurs, plusieurs enseignements peuvent être tirés de ce travail. D’une part, l’évaluation symptomatique par le patient ne serait pas un élément fiable d’efficacité (tout au moins dans le cas de l’asthme) et ne devrait pas être retenue comme critère de jugement principal dans des essais cliniques. 

D’autre part, dans les études sur un nouveau traitement en plus d’un groupe placebo, un groupe contrôle sans traitement peut être utile dans certains cas pour bien interpréter les résultats.

L’éditorialiste du New England Journal of Medicine n’est pas de cet avis (2). Il estime en substance à l’inverse que ce qui est important n’est pas, dans le cas de pathologies fonctionnelles comme l’asthme (peu sévère), l’amélioration des signes objectifs (le VEMS) mais celle des symptômes qui sont au final le seul motif de consultation. Ceci doit conduire selon lui à une réévaluation de l’intérêt des placebos dans ce type d’affections.

Le débat est donc loin d’être clos, d’autant que l’utilisation consciente de placebos n’est pas aux yeux de certains sans poser des problèmes déontologiques, voire judiciaires…

 

 

Dr Anastasia Roublev JIM.fr

 

1) Wechsler M et coll. : Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011 ; 365 : 119-26.
2) Moerman D. : Meaninful placebos. Controlling the uncontrollable. N Engl J Med 2011 ; 365 : 171-72.

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Published by Chronimed - dans Concept
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