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7 août 2013 3 07 /08 /août /2013 20:49
L’obésité est une pathologie complexe car multifactorielle et plurielle. Chaque patient possède sa propre histoire et ses propres raisons de dérégulation du poids. La lutte contre l’obésité intègre généralement comme causes principales, la pléthore alimentaire, la sédentarité et, plus rarement, la destructuration des rythmes nutritionnels. Des remèdes simplistes reposant le plus souvent sur des dogmes pseudoscientifiques amènent à des ruptures de suivi et des échecs néfastes pour l’avenir. Au-delà de ces approches « caloriques », le stress semble l’élément majeur à prendre en compte dans toute prise en charge holistique de cette pathologie. L’enfant obèse et le stress : un cycle vicieux précoce Via l’épigénétique et/ou une grossesse « à risque », l’enfant obèse paraît naître avec un potentiel « obésogène ». Une rapidité d’absorption supérieure à la normale, une propension à se nourrir en plus grande quantité, un moindre ressenti de rassasiement en font des personnes à risque. Ces facteurs peuvent être renforcés plus tardivement par des facteurs secondaires. Un RGO guéri permet à l’enfant de retrouver le plaisir de manger sans douleur, entraînant souvent une hyperphagie réactionnelle. De nombreuses infections traitées par antibiothérapie paraissent mettre à mal le microbiote intestinal(a) et favoriser une optimisation de l’absorption alimentaire, en particulier des fibres normalement non digestibles. Chacune de ces entités pourrait être développée tant elles paraissent être intéressantes dans la recherche de stratégies de lutte contre l’obésité. Toutefois, le facteur majeur engageant le cycle infernal de l’obésité semble être le stress. Il peut débuter subrepticement par un problème familial mettant à mal la sécurité de l’enfant (décès, divorce, chômage d’un parent, positionnement difficile dans la fratrie avec l’arrivée d’un cadet ou la présence d’un aîné envahissant, etc.), un problème personnel ou un handicap (hypoacousie, dyslexie, surpoids débutant le différenciant des autres élèves, etc.), dont les conséquences peuvent occasionner un stress environnemental, en particulier à l’entrée en maternelle et encore davantage au CP. Facteurs de renforcement du stress Différentes « qualités » ou « faiblesses » se retrouvent majoritairement chez ces individus. L’hyperperfectionnisme est très fort dans cette population d’enfants. Elle va renforcer l’anxiété de l’enfant surtout lors de l’intégration scolaire et augmenter le risque d’obésité. La difficulté à exprimer ses émotions est aussi très présente. L’expression (évacuer la pression en dehors) est en effet une bonne soupape pour sortir de ce cycle. Si elle est difficile ou absente, l’enfant risque d’exprimer sa souffrance par d’autres biais, dont le remplissage alimentaire. Ce stress, d’abord mineur, va enfler progressivement, enrichi par toutes les phrases, attitudes, regards plus ou moins volontaires que le jeune obèse va toujours interpréter de façon négative. C’est là où l’entourage peut et doit jouer un rôle majeur en arrêtant les phrases anodines assassines. C’est une évidence pour la famille qui vit cette situation au quotidien. Ça l’est moins pour un praticien, peu au fait de cette pathologie ou bloqué par les dogmes, principes, diktats nutritionnels ou sportifs. Son incapacité à traiter ce problème chronique, son impatience à vouloir guérir lui font bien souvent prononcer ces phrases dissonantes et malheureuses. Dans nos consultations, l’enfant obèse rapporte souvent ce genre de propos anodins, mais mal perçus tels que : « Je t’ai rapporté des tomates. » « Pourquoi à moi ? Pourquoi pas à mon frère ? », aimerait dire l’enfant. Les regards sont aussi souvent analysés comme inquisiteurs dès qu’il ose se resservir d’un plat ou mettre à la bouche une friandise, regards qu’il interprète comme « il ne devrait pas se le permettre étant donné son état ». Cérébralisation de l’alimentation L’adolescent ou le jeune adulte peut aussi lui-même se mettre une pression tellement forte qu’elle devient intenable à moyen terme. Combien de nos patients s’interdisent de se nourrir normal lement à l’extérieur de la maison, afin de tenter de détruire l’image du « gros qui se goinfre en permanence ». Combien sont-ils qui finissent par se trouver dans un tel état de frustration qu’ils ne peuvent que se jeter sur la nourriture en rentrant chez eux. Dans le même objectif, il est fréquent d’entendre parler de prise alimentaire sans faim avant une sortie, afin de ne pas ou de peu se nourrir en société. Si physiologiquement il est évident que quoi que l’on mange en ayant faim, le corps métabolise ces aliments, inversement, quoi que l’on mange sans faim ou en n’ayant plus faim, le corps ne peut que stocker ces aliments dont il n’a nul besoin ; ces prises alimentaires ne peuvent que déréguler le pondérostat. Ainsi, de nombreux enfants obèses ne mangent pas plus que leurs congénères, du moins après la phase initiale de prise de poids. Cependant, la grande différence avec les autres est qu’en cas de grignotage ou de prises plus importantes, la culpabilité n’est jamais loin. Alors que leurs amis n’y penseront plus quelques minutes après, étant donné leur parfaite régulation, l’enfant obèse s’arrête immanquablement sur son geste. De ce fait, sa satisfaction est toujours atténuée par la culpabilité l’empêchant de goûter totalement l’aliment. La personne sans problème de poids va interrompre la prise alimentaire dès l’arrivée d’une sensation de rassasiement ou compenser cette prise par l’absorption d’aliments plus diététiques, réclamés naturellement par leur corps (alliesthésie). Chez l’enfant obèse, la prise d’aliments riches, ne pouvant donner un plaisir global, va être doublée ou prolongée. Cette « cérébralisation » autour de l’alimentation va aussi amener l’enfant à agir de façon contreproductive. Il va se forcer à manger au dîner, pour ne pas dévoiler ses grignotages de l’après-midi à ses parents. Toute régulation du poids devient impossible, alors qu’un saut du dîner pourrait davantage aider le corps à déstocker. De plus, il n’en parle pas, n’ébruite pas ses émotions de tristesse ou déclare des colères peu compréhensibles pour l’entourage. Celles-ci sont souvent le signe d’une souffrance chronique immense et d’un abcès qu’il ne peut percer. Le stress peut aussi être amplifié par la solitude du « gros » de la famille, dans une fratrie de minces. Injustice, incompréhension apparente pour le problème sont d’autant plus forts que l’enfant ne mange pas forcément plus ou oublie les prises interprandiales ou autres. Ce phénomène peut être aggravé par un management maternel amenant restriction, frustration, puis pulsions et compulsions. Il n’est pas rare de voir encore l’enfant en surpoids être mis à la diète pendant que le reste de la famille continue à dévorer tous les aliments « interdits ». L’aliment devient alors angoissant, culpabilisant et l’alimentation totalement cérébrale. L’enfant ne peut plus manger avec ses sensations, son corps, mais constamment avec sa tête, son cerveau, qui calcule, analyse et surtout juge en permanence ce qui qui est bon ou mauvais. Cette démarche renforce encore davantage l’état de stress, qui devient permanent. L’enfant « corticalise » l’acte nourricier qui devrait toujours rester un acte sensoriel et naturel. Il veut à chaque instant se nourrir artificiellement, mêlant restrictions et frustrations. L’aliment devient alors l’objet de pulsions irrépressibles, ange et démon, objet de dysrégulation d’autant plus grande que la physiologie du stress s’impose. La physiologie du stress L’état de stress chronique aboutit à des variations de synthèse du cortisol (élévation), de la ghréline (élévation), de l’insuline (élévation via l’insulino-résistance) et d’une moindre efficacité de la leptine (leptino-résistance). Il agit aussi sur l’effondrement de la dopamine et de la sérotonine, ainsi que sur l’inhibition de l’action lipolytique de l’hormone de croissance. Un corps en état de stress stocke davantage les aliments ingérés (nutriments et micronutriments). Le corps ne recevant que partiellement ce qu’il a demandé (différence entre aliments ingérés et aliments stockés) se retrouve en état de manque. Les portions réclamées vont donc naturellement augmenter, empêchant toute régulation du poids. Ce phénomène peut se prolonger même en cas d’arrêt de l’état de stress, car cette augmentation « physiologique » va rapidement devenir un comportement habituel et l’augmentation temporaire des quantités devenir définitive. Par ailleurs, un corps en état de stress est en état de « guerre ». Il va tout faire pour maintenir ses stocks, même si les apports diminuent. Tout saut de repas en état de faim, toute focalisation alimentaire vont augmenter cet état de stress et empêcher tout retour à la régulation. Cela explique que de nombreux enfants en surpoids ne mangent en effet pas davantage que leurs voisins. En effet, l’état de stress dans lequel ils se trouvent amène à un sur-stockage des aliments ingérés ou à un moindre déstockage dans les périodes interprandiales. En outre, la dette de sommeil, très fréquente chez les adolescents, induit exactement les mêmes effets physiologiques que l’état de stress chronique. Cette dette touche surtout la première partie de nuit, celle dans laquelle le sommeil lent profond est majoritaire. Celle-ci étant essentielle pour le repos physiologique de l’organisme, un transfert du temps de sommeil vers le milieu de la matinée ne permettra pas de récupérer cette dette de début de nuit. Il n’est pas rare de voir des enfants adeptes des jeux vidéo, et particulièrement ceux qui se jouent en ligne, présenter une dette de sommeil quotidienne supérieure à 3 heures, avec des endormissements au-delà de 2 h du matin. Si cette dette de sommeil procure les même effets que le stress chronique, elle induit aussi une moins bonne gestion du stress, qui luimême est responsable d’insomnies. L’adolescent se retrouve alors dans un cercle vicieux difficilement remédiable (stress ➜insomnie ➜ moins bonne gestion du stress). Le cerveau limbique Cet état de stress chronique, plus ou moins doublée d’une dette de sommeil, amène à un fonctionnement majoritaire du cerveau limbique au détriment du cerveau préfrontal. Le cerveau limbique est le cerveau des émotions et des automatismes. Il laisse donc la part belle au raz de marée émotionnelle empêchant toute prise de recul sur l’état et l’environnement de l’individu. Il met aussi l’individu en « pilotage automatique » l’entraînant vers des habitudes de remplissage, fort éloignées des comportements régulateurs sains permettant de ressentir à temps les sensations de rassasiement. Ce mécanisme perdure souvent même si la cause première du stress a disparu : problèmes scolaires résolus par des séances d’orthophonie, état d’insécurité levé, etc. Les automatismes de manger trop et trop vite, l’habitude de grignoter entre les repas, acceptée ou non, remise en cause par les parents, perdurent amenant une satisfaction à court terme indéniable mais une dérégulation à moyen terme certaine. Le refuge des jeux vidéo Il est admis que la sédentarité et, en particulier les écrans, sont un facteur essentiel de surpoids. Comme avec le stress, ils font entrer l’adolescent dans un cercle vicieux intégrant : sédentarité, obésité, mal-être, enfermement et rupture sociale. Ce cycle peut être rendu plus cadenassé et pervers par le fait que l’adolescent se retire progressivement du monde réel, synonyme de moqueries, de pesanteurs, de souffrances physiques et intellectuelles. L’attirance vers le monde virtuel où tout est permis est de plus en plus forte. Tous les rôles sont autorisés : chevalier, héros, princesse, corps de rêve, corps musclé. Pourquoi alors s’investir avec peine dans le monde réel, alors que dans un nombre d’heures croissant, tout problème est oublié. L’impact négatif du régime Le régime n’a aucune place dans le suivi des jeunes patients en surpoids. S’il est incriminé dans la reprise de poids à moyen terme chez les adultes, ses effets délétères sont immenses chez les enfants (augmentation de la faim, diminution du rassasiement, augmentation de l’appétence pour les aliments gras et sucrés, etc.). Nos consultations sont pleines d’adultes obèses, dont la dérégulation du poids a débuté par un régime dans l’enfance, la plupart du temps sans réelle notion de surpoids. Cet effet est d’autant plus négatif que le régime a été contraint, qu’il a entraîné frustrations et restrictions, et/ou qu’il a été entamé dans un univers stressant. En effet, tout régime augmente le niveau de stress, traduit par celui du cortisol. Cette production accrue de cortisol se maintient après le retour à une alimentation normale, avec un effet explosif sur le long terme. En effet, il est clairement validé qu’en cas de situation à venir de stress, l’individu mangera plus et plus gras, l’entraînant une nouvelle fois dans un cycle vicieux chronique. Il est donc malvenu et inopportun de proposer un régime à un jeune adulte, d’autant plus qu’il vit une période difficile. Le rôle des parents Le rôle des parents dans l’établissement et le fonctionnement de ce cycle est très important, mais aussi extrêmement difficile. Il peut être la source du problème avec des parents mal-aimants, distants ou, ce qui peut paraître pire, tour à tour chaleureux puis agressifs, engendrant une angoisse chez l’enfant. Comme tout l’entourage, ils peuvent renforcer ce stress par des paroles malencontreuses ou perçues comme telles par leur enfant. En effet, comme nous l’avons vu ci-dessus, le schéma cognitif de l’enfant interprète négativement tout signal extérieur : parole, sourire, silence, quel qu’en soit la finalité ou l’objet. Cependant, nombre de parents souhaitent bien faire et leurs maladresses ne sont dues qu’à un amour fort pour leurs enfants et un souhait de leur épargner toute souffrance. Il est donc essentiel de les intégrer dans toute thérapie et de leur épargner tout sentiment de culpabilité qui ne ferait qu’aggraver le problème. Quand, après retour à la sérénité de la régulation pondérale retrouvée, j’enquête auprès de mes jeunes patients, ils me déclarent souvent leur hargne passée de n’être vus que comme des personnes en surpoids. Ils auraient voulu crier leur souhait d’être considérés comme des personnes normales et non uniquement des gros ventres sur deux pattes… Les modes thérapeutiques À travers ces quelques lignes, j’ai essayé de démontrer la place essentielle qu’occupe le stress dans l’obésité. Il est déjà un facteur de prise de poids chez tout individu, mais son action est démultipliée chez des personnes déjà corpulentes, quelle que soit la cause du stress. En conclusion, nous pouvons dire qu’en cas de stress prégnant, et tout enfant en surpoids est un être en état de stress, c’est une ineptie de vouloir restreindre les apports et/ou d’enclencher une cérébralisation des aliments. Les moyens thérapeutiques sont donc à chercher dans d’autres directions. « Primum non nocere » pourrait être le premier adage de tout thérapeute souhaitant aider des enfants en surpoids. Privilégier le travail à long terme et ne pas enclencher chez l’enfant un cercle vicieux paraissent être les axes à privilégier. Nous devons bien comprendre que bien souvent, l’enfant que l’on reçoit est dans l’inéluctabilité de son surpoids. C’est une fatalité, dont il ne pourra sortir et tout ce qu’il a entendu, vu et perçu n’a abouti qu’à cadenasser davantage cette certitude engendrant un stress terrible, une angoisse majeure de passer sa vie à souffrir, à être différent, moqué et vilipendé. L’important est donc de lui rendre l’espoir, de lui ouvrir une porte qui lui soit possible d’emprunter. Il nous faut trouver des compromis entre le possible (à pratiquer pour lui) et le souhaitable (en terme d’efficacité) avec un seul objectif : que l’enfant ne sorte pas plus stressé qu’il n’est rentré dans notre cabinet. Ces modes thérapeutiques sont étendus et complexes. Le rôle des interprétations et de l’utilisation de ceux-ci face à la réalité y est particulièrement important. La preuve de l’acceptation de l’enfant dans cette démarche et surtout de l’amélioration globale (physique et psychique) est bien souvent le sourire, sourire d’apaisement, sourire de pouvoir enfin découvrir une voie d’action accessible, un potentiel personnel de changement et la joie de vivre et de communiquer apaisée...

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Published by Chronimed - dans Infections froides
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