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25 juillet 2011 1 25 /07 /juillet /2011 17:06

La sclérodermie systémique est une connectivite associant fibrose cutanée et tissulaire. L’atteinte vasculaire initiale, dont le facteur déclenchant reste à ce jour inconnu, s’accompagne d’une activation aberrante du système immunitaire qui semble impliquée dans la genèse de la fibrose tissulaire. Dans les formes graves, le pronostic vital est engagé et les options thérapeutiques actuelles sont peu satisfaisantes. L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) émerge comme une approche séduisante, de par son potentiel à faire régresser les lésions fibrotiques notamment pulmonaires et à permettre la reconstitution d’un système immunitaire plus sain. Elle pose cependant des questions clés comme celle de son réel bénéfice face aux immunosupresseurs de référence, sa toxicité potentielle, et son effet à long terme.

Trois grands essais cliniques randomisés sont actuellement en cours et l’essai ASSIST dont les premiers résultats sont présentés ici, est un essai monocentrique randomisant le cyclophosphamide par voie intraveineuse en cures mensuelles, et l’autogreffe de CSH après conditionnement non myéloablatif par cyclophosphamide et anti-thymoglobuline de lapin. Il a inclus 19 patients, 10 dans le bras autogreffe et 9 dans le bras de référence, tous atteints de sclérodermie systémique avec atteinte cutanée et/ou tissulaire grave. L’objectif était de démontrer une amélioration organique à 12 mois, basée sur le score de Rodman modifié, la qualité de vie, le scanner thoracique et la mesure de la DLCO. Tous les patients autogreffés ont vu leur état s’améliorer de manière significative dans les 12 mois comparé aux patients traités par cyclophosphamide seul (aucune amélioration dans ce groupe), ce sans toxicité majeure de l’autogreffe. Cette amélioration perdure avec un suivi moyen de 2,6 ans. ASSIT s’est arrêté prématurément au vu des différences entre les 2 bras et 7 patients du bras cyclophosphamide se sont vu proposer l’autogreffe ultérieurement. Tous ont vu leur état s’améliorer par la suite.

Cette étude suggère que l’autogreffe de CSH, réalisée dans des centres expérimentés, devrait devenir le traitement de référence des patients atteints de sclérodermie systémique grave s’ils ne présentent pas de contre-indication. Cependant, de nombreuses questions se posent : les résultats seront-ils durables à long terme, quels sont les rôles respectifs du conditionnement et de la reconstitution immunologique dans l’amélioration clinique des patients, quel est le conditionnement optimal, quel type de CSH vaut-il mieux utiliser (non modifiées ou purifiées en CD34 afin d’éviter la réinjection de lymphocytes malades), comment sélectionner au mieux les patients candidats à l’autogreffe. Certaines de ces questions sont abordées dans 2 autres essais randomisés en cours actuellement : l’essai européen ASTIS et l’essai américain SCOT. Quoi qu’il en soit, saluons l’avancée réalisée et l’espoir suscité par ces traitements encore expérimentaux, dans un domaine où la recherche clinique est rendue complexe par la rareté de la maladie.



Dr Delphine Rea


Burt RK et coll. : Autologous non-myeloablative haematopoietic stem-cell transplantation, compared with pulsed-cyclophosphamide, once per month for systemic sclerosis (ASSIST): an open-label randomised phase 2 trial. Lancet, 2011 ; publication avancée en ligne le 20 juillet. DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60982-3.


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Published by Chronimed - dans Concept
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