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25 novembre 2011 5 25 /11 /novembre /2011 19:16

L’évaluation du risque cardiovasculaire est passée dans la pratique courante et se fait à partir de certains marqueurs de risque désormais bien établis. A côté de ces classiques, de nouveaux biomarqueurs sont régulièrement proposés mais leur réelle valeur prédictive soulève toujours des interrogations.

 

Les échantillons de patients utilisés pour tester ces nouveaux biomarqueurs sont en effet généralement issus d’études épidémiologiques observationnelles, y compris d’études de cohortes et d’études cas-contrôles. Plus rarement d’essais randomisés contrôlés. Or, dans l’évaluation du bénéfice thérapeutique d’un médicament, les études observationnelles sont connues pour conclure à des effets supérieurs à ceux constatés dans les essais randomisés contrôlés. Ceci tient au design des études et aux risques de biais bien supérieurs dans les études observationnelles ou de cohorte que dans les essais randomisés.

Il était donc logique de se demander si cette différence constatée pour les essais thérapeutiques se retrouvait aussi pour l’évaluation des biomarqueurs, plus précisément ceux du risque cardiovasculaire. Le British Medical Journal  publie une revue de 31 méta-analyses traitant de « l’efficacité » de biomarqueurs « émergents » du risque cardiovasculaire (non inclus dans le score de risque de Framingham).

Chaque biomarqueur examiné devait avoir été évalué par au moins une étude observationnelle et un essai randomisé contrôlé.

Pour 7 importants biomarqueurs (C Reactive Protein, non-HDL cholestérol, lipoprotéine a, glycémie post-charge, fibrinogène, peptide natriurétique de type B, troponine), la valeur pronostique est significativement supérieure dans les données issues des études observationnelles par rapport à ce qu’elle est dans les essais randomisés, où elle peut être jusqu’à moitié moindre pour 5 des biomarqueurs étudiés. Les auteurs évoquent notamment la C Reactiv Protein, recommandée par plusieurs guidelines comme marqueur fiable du risque cardiovasculaire mais qui ne fait pas la preuve d’une grande efficacité dans les essais randomisés. De même pour la Lp(a) lipoprotéine, qui lorsque son taux dépasse 50 mg/dl justifie un traitement selon certaines recommandations, alors qu’elle a un effet quasiment nul pour prédire le risque cardiovasculaire dans les essais randomisés.

Ceci ne doit pas manquer d’interroger. L’utilisation clinique de ces biomarqueurs émergents peut avoir un impact considérable dans la prise en charge préventive voire thérapeutique des patients. L es biais étant plus difficiles à contrôler rétrospectivement, une fois que les résultats des études sont publiés, les auteurs estiment qu’il faudrait plutôt adopter une démarche prospective, avec en amont un contrôle et un enregistrement des données de tous les participants dès leur enrôlement puis des informations fiables sur l’évolution, quel que soit le design et le promoteur de l’essai, pour au moins limiter les biais de publication.

 

Dr Roseline Péluchon         Tzoulaki I et coll.: Prognostic effect size of cardiovascular biomarkers in datasets from observational studies versus randomized trials: meta-epidemiology study. BMJ 2011;343:d6829 doi: 10.1136/bmj.d6829.

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Published by Chronimed - dans Concept
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