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4 août 2011 4 04 /08 /août /2011 15:54

Les relations entre dépression et environnement sont complexes. Il existe des facteurs environnementaux qui agissent sur la dépression et la vie du déprimé et, à l’inverse, la dépression a un impact sur l’environnement, en particulier familial et professionnel.

L’environnement au fil des siècles

L’environnement,selon la définition du Larousse,désigne « l’ensemble des éléments (biotiques ou abiotiques) qui entoure un individu ou une espèce et dont certains contribuent directement à subvenir à ses besoins». Le Robert précise que « c’est l’ensemble des conditions naturelles (physique, chimique, biologique) et culturelles (sociologiques) susceptibles d’agir sur les organismes vivants et les activités humaines ». En 1265,on retrouvait le terme « environnement » en français dans le sens de circuit contour ; plus tard, en 1487, il signifie l’action d’environner. Au XIXe siècle,le dictionnaire atteste un emprunt à la langue anglaise du terme environnement.Le mot provient du verbe environner, qui signifie action d’entourer, luimême est un dénominatif de « environ » qui signifie alentours.

Du positif et du négatif

On distingue habituellement les facteurs environnementaux selon l’impact qu’ils ont sur la maladie dépressive. Les facteurs environnementaux négatifs déclenchent,favorisent et entretiennent.Il en est ainsi de tous les éléments d’adversité que l’on retrouve dans les événements de vie, par exemple : la notion de perte de chances,de deuil,de vexations.Il est important de rechercher des facteurs durables, particulièrement durant l’enfance : la maltraitance, le harcèlement (ancien ou présent) et les conflits familiaux. Ces facteurs environnementaux négatifs favorisent la faillite des moyens de défense du sujet.Pour leur part, les facteurs environnementaux positifs sont plutôt des facteurs de protection :ainsi, le fait pour un sujet de se sentir utile pour les autres et dans sa relation à la société.Il est important de rechercher la qualité du support social et les liens que le patient a avec sa famille.

Les événements de vie précoces et récents

Les événements de vie précoces sont importants, particulièrement les pertes parentales précoces,surtout dans les dépressions non endogènes, en cas de séparation prolongée ou de divorce des parents. La notion de conflit durant ce divorce est un facteur d’aggravation, surtout si le conflit concerne un parent du même sexe. Les sévices et abus sexuels durant l’enfance,particulièrement chez les femmes,augmentent le risque d’état dépressif (multiplié par 14), alors que chez les hommes,il est multiplié par 5. En ce qui concerne les événements récents,leur poids semble diminuer au fur et à mesure des récidives dépressives. Ces événements sont particulièrement importants chez les femmes.On recherchera surtout la notion de perte ou de sortie du champ social,mais également les problèmes de santé physique qui ont également un impact important.

Une échelle pour plus d’objectivité

Une tentative objective de recueil de ces différents facteurs a été réalisée par E.S.Paykel qui, dans son inventaire des événements de vie,liste les nombreuses situations auxquelles peut se trouver confronté le patient déprimé. Sont analysés les changements dans le champ du travail,de l’enseignement,des finances, de la santé,du deuil,des déménagements, des relations amoureuses,de la relation à la loi,des événements sociaux familiaux, des événements conjugaux, etc.Bien que ne prenant pas en compte la subjectivité du patient, cette échelle est souvent utilisée. Les études montrent que, dans la dépression, le décès d’un enfant, le décès d’un conjoint, l’emprisonnement, le décès d’un membre proche de la famille et la fidélité du conjoint sont les cinq événements de vie qui ont le poids (dans l’ordre) le plus important dans le déclenchement d’un épisode.

Le poids du travail

C’est l’un des domaines les plus explorés actuellement, surtout à la lumière des événements récents survenus dans de grandes entreprises. Il est intéressant de constater qu’étymologiquement le mot « travail » vient du latin trepalium qui désigne un instrument de torture.Dans La Bible, le travail est présenté comme un châtiment. Selon Mme de Sévigné, se mettre en travail désigne une notion de peine et d’inquiétude. La notion moderne d’activité laborieuse professionnelle et rétribuée est relativement récente. De nos jours, le travail occupe une véritable place de repère identitaire dans la mesure où l’identité du sujet adulte passe essentiellement par la reconnaissance par l’autre.Cette reconnaissance s’exprime particulièrement dans deux champs.D’une part, le champ amoureux où l’on retrouve l’accomplissement de soi dans la relation affective avec l’autre, et d’autre part,le champ social où la reconnaissance par l’autre passe par le travail. Ainsi,de nombreux patients ne « tiennent » que par la reconnaissance dont ils sont l’objet dans le cadre professionnel.

Quand le travail, c’est la déprime…

De nombreuses enquêtes soulignent l’impact du travail sur la santé.L’enquête de l’Insee en 2002 a montré que,parmi les actifs de 15 à 64 ans, 25% déclarent des problèmes de santé chroniques. Parmi ces personnes, 20% attribuent ces problèmes à leur travail (5 % des actifs). Les relations entre dépression et travail sont plus particulièrement rapportées par le personnel d’encadrement.Les phénomènes d’intimidation sur le lieu de travail ou de harcèlement sont également un facteur de risque important dans la survenue d’état dépressif.

Gagner plus pour déprimer moins ?

Les revenus ont également un impact important comme l’a souligné l’enquête ANADEP (Inpes 2005) réalisée chez plus de 7 000 personnes interrogées au téléphone.La prévalence des états dépressifs est de 12,4% chez les femmes ayant un revenu inférieur à 450e par mois,alors qu’elle est de 5,6 % chez celles qui ont un revenu supérieur à 2 500? par mois. Chez les hommes déprimés, il y a deux fois plus d’états dépressifs majeurs sévères chez ceux qui ont des bas revenus par rapport aux hauts revenus.Les diplômes semblent avoir un effet protecteur peu significatif. En revanche,la nature du travail est un facteur de poids,puisque les hommes cadres sont moins touchés que les autres catégories socioprofessionnelles.On retrouve des données inversées chez les femmes cadres qui sont 10 % à être déprimées. L’absence de travail aussi ! Le chômage est,bien évidemment, un facteur important puisque 12,3% des chômeurs sont déprimés ; ce chiffre augmente avec la durée du chômage : il est de 17,8 % si celui-ci est supérieur à 2 ans et de 25 % chez les sujets invalides ou en congés de longue durée.

Et les conjoints, et la famille, et les amis

La qualité du support social est un facteur important dans la survenue d’épisodes dépressifs,en particulier l’absence de relations de soutien et de confidence avec les conjoints et les amis. Le mariage exerce une protection relative,en particulier du fait du poids important des conflits conjugaux dans la genèse des dépressions. Les célibataires ont une prévalence plus basse d’épisodes dépressifs,alors que les personnes séparées, divorcées ou veuves ont une prévalence plus élevée.Là aussi,le niveau socioéconomique bas est un facteur de chronicité.

À noter que les homosexuels ont une prévalence d’épisodes dépressifs 4 fois plus élevée que les hétérosexuels.

Néanmoins, l’impact du soutien social est pour le moins discutable en fonction des études :

– P.M.Lewinsohn et coll.(1988) ont montré que n’avoir que peu ou pas de soutien prédit un épisode dépressif (et une récurrence chez près de 90 % des sujets) dans les 8 mois de suivi, mais seulement chez les femmes ;
– à l’inverse, L. Staner et coll.(1997) ont suivi,pendant un an,24 patients en rémission d’un état dépressif majeur, 27 patients bipolaires et 26 témoins. Ils concluent que le manque de soutien social n’est pas associé significativement à une rechute ;
– d’autres auteurs mettent en évidence que le statut marital est relié au premier épisode dépressif,mais pas aux récidives (G.Belsher et coll. 1988) ;
– enfin, T.D.Wade et coll. (2000) supposent qu’il existe une vulnérabilité génétique commune à la gestion des rapports sociaux et à la dépression expliquant l’impossibilité de conclure.

Des symptômes dépressifs contagieux…

Dans le cadre de la Framingham Heart Study réalisée sur plus de trente-deux ans chez plus de 12 000 personnes, J.M. Rosenquist et coll. (2000) ont mis en évidence que les symptômes dépressifs d’un sujet se retrouvaient également chez les personnes de leur entourage :amis, collègues de travail,famille,conjoints et voisins. Cette association s’étend jusqu’au troisième degré (les amis d’amis d’amis d’amis). Ce résultat, encore plus significatif chez les femmes,est identique quelle que soit la méthodologie statistique utilisée.

La société dépressogène ?

Pour G.Minois,dans son remarquable ouvrage l’Histoire du mal de vivre (2003),l’ennui est l’une des composantes principales de la vie moderne. Selon lui, le contexte socioculturel est favorable au mal de vivre : il produit des dépressifs et en même temps les exclut.Ces dernières années,on est passé d’une société autoritaire (où l’appartenance au groupe,l’influence prépondérante de la religion conduisaient à des réactions de révolte) à une société de l’autonomie (où l’individuel et le narcissisme sont prépondérants et favorisent plutôt les réactions d’autodépréciation, donc de dépression). Cette « société de l’autonomie » est caractérisée par l’obligation de faire des choix en permanence et de s’accomplir. L’individu est ainsi confronté au sentiment de responsabilité de ses échecs.C’est une société où tout est séduction : l’individu doit savoir se vendre, être motivé et dynamique. C’est une société du jeunisme que G. Minois qualifie de « société du narcissisme ». De plus, cette société pousse à la consommation dans un climat hédoniste avec un besoin de satisfaction immédiate. C’est le monde du tout possible où les limites entre le réel/le virtuel, l’horrible/le banal,la magie/la rigueur scientifique sont floues. Dans cette société « ouverte,permissive,hédoniste et narcissique », le sentiment d’échec n’est imputable qu’à soimême et conduit à l’autodévalorisation. L’auteur prend l’exemple du terme « s’éclater » qu’il qualifie de tragique et d’ambigu. Dans ce monde du tout possible,on mesure le moral des ménages et le stress au travail ! Dans ce « monde de la dépression », il existe un suicide et 20 tentatives de suicide toutes les 30 secondes.La dépression est en train de devenir la plus grande cause de mortalité dans le monde,elle représentera plus de 6 % des dépenses de santé en 2020, et sa prévalence augmente.

« La fatigue d’être soi »

A.Ehrenberg, dans son ouvrage La fatigue d’être soi, souligne l’impact important du poids de l’individualisme dans la genèse des états dépressifs. L’individualisme,qui est souvent analysé comme un repli généralisé sur la vie privée,est plutôt,selon lui, la «généralisation d’une norme d’autonomie ». Cette norme impose un changement des relations entre privé et public,car l’autonomie exigée dans le domaine public prend ses appuis dans le domaine privé.Dans ces deux domaines,publique et privée,la réussite impose de plus en plus les mêmes outils : savoir communiquer,négocier, se motiver,gérer son temps,etc. La montée en puissance des valeurs de la concurrence économique et de la compétition sportive dans la société française a «propulsé un individu- trajectoire à la conquête de son identité personnelle et de sa réussite sociale,sommé de se déplacer dans une aventure entrepreneuriale ». On est donc passé d’un déplacement fondamental de la culpabilité à la responsabilité. Maîtrise de soi,souplesse psychique et affective, capacité d’action font que chacun doit s’adapter en permanence à un monde qui perd précisément sa permanence :un monde instable,provisoire fait de flux et de trajectoires en dents-de-scie. « Être propriétaire de soi ne signifie pas que tout est possible. La fatigue dépressive a remplacé l’angoisse névrotique ». Plus loin, l’auteur souligne que « la dépression et l’addiction sont les noms donnés à l’immaîtrisable quand il ne s’agit plus de conquérir sa liberté, mais de devenir soi et de prendre l’initiative d’agir ». Enfin, « à l’implosion dépressive répond l’explosion addictive, au manque de sensations du déprimé répond la recherche de sensations du drogué».Dépression et addiction seraient donc des pathologies de la responsabilité.

La dépression des villes et la dépression des champs

La prévalence dépressive est plus faible dans la communauté rurale par rapport à la ville. On trouve cependant une plus forte proportion de patients déprimés en milieu rural chez les sujets en âge de travailler. V.Kovess avait montré dès 1987 des résultats similaires chez les habitants du Canada francophone, mais elle soulignait que cette différence villecampagne était surtout concentrée dans deux catégories : les hommes chômeurs et les femmes célibataires. L’influence du milieu se retrouve également au niveau géographique dans l’expression de la dépression qui classiquement diffère selon les pays et les régions. On sait depuis longtemps qu’il existe une expression somatique prépondérante des troubles dépressifs chez des habitants du pourtour méditerranéen,alors que cette expression sera plutôt d’allure psychotique chez les patients qui vivent en Afrique noire.

Religion : oui, mais pas trop !

Les relations entre dépression et religiosité ont été étudiées par K.Kendler.Il a démontré que les motivations religieuses profondes (religiosité sociale,absence de revanche et tendance aux remerciements) pourraient être des facteurs protecteurs contre la dépression. Les hommes qui modifient leur pratique religieuse semblent connaître un moindre risque de développer un état dépressif majeur (J.Maselko et coll.2008).Dans une autre étude de 2009,la même équipe a montré que, si la pratique religieuse s’avère pour le plus grand nombre un facteur de protection à l’égard de la dépression, les plus religieux,les plus observants présentent un risque une fois et demi plus important de développer un état dépressif majeur.

Les médias à la rescousse ?

L’environnement médiatique, au sens large de la dépression et de ses traitements possibles, est depuis une dizaine d’années en mutation constante. Le mot dépression recouvre dans les médias des situations cliniques très hétérogènes et inclut de fait un mal-être existentiel,des difficultés d’adaptation, des troubles légers de l’humeur et de vraies dépressions. L’affaire récente du Médiator®, ses conséquences sur le monde du médicament en général et celui des psychotropes en particulier accélère une tendance de plus en plus lourde qui tend à privilégier les médecines alternatives en se méfiant des traitements classiques. Les patients s’y retrouvent assez mal et ne savent pas vraiment où s’adresser pour y voir clair. Dans cet environnement complexe, l’information donnée en cours de consultation par le médecin à un patient singulier,au sujet de sa situation clinique singulière, permetd’optimiser les connaissances. Le temps étant malheureusement limité, les recours aux informations extérieures sont nécessaires. Dans l’ensemble, la qualité de ces informations tend à s’améliorer. Un sondage CSA, commandé par Terrafemina et Orange,montre que les sites officiels de santé (organismes reconnus par l’état,hôpitaux) ne sont consultés en priorité que par 8% des internautes à la recherche d’informations médicales.Ces derniers préfèrent s’adresser aux sites généralistes ou aux sites spécialisés. Les années à venir, les progrès de l’épidémiologie permettront de mieux préciser les liens entre environnement et dépression maladie, mais également entre environnement et épuisement, environnement et stress, environnement et troubles adaptatifs.

Pour en savoir plus

• Belsher G,Costello CG. Relapse after recovery from unipolar depression: a critical review.Psychol Bull 1988 ;104(1) :84-96.
• Ehrenberg A. La fatigue d’être soi. Odile Jacob Ed,Paris,1998.
• Fabry P.Fiche de lecture de La fatigue d’être soi. http://www.philippefabry.eu/fiche.php?livre=8
• Kendler KS et al. Dimensions of religiosity and their relationship to lifetime psychiatric and substance use disorders.Am J Psychiatry 2003 ;160(3) :496-503.
• Lewinsohn PM et al.A prospective study of risk factors for unipolar depression. J Abnorm Psychol 1988 ;97(3) :251-64.
• Maselko J et al.Religious service attendance and spiritual well-being are differentially associated with risk of major depression.Psychol Med 2009 ;39(6) :1009-17.
• Minois G. Histoire du mal de vivre. La Martinière Ed Paris 2003,478 pages.
• Paykel ES et al. Scaling of Life Events. Archives General of Psychiatry 1971 ;25 : 340-7.
• Rosenquist JN et al. Social network determinants of depression.Mol Psychiatry 2011; 16(3) :273-81.
• Staner L et al.Clinical and psychosocial predictors of recurrence in recovered bipolar and unipolar depressives:a one-year controlled prospective study.Psychiatry Res 1997; 69(1) :39-51.
•Wade TD,Kendler KS.Absence of interactions between social support and stressful life events in the prediction of major depression and depressive symptomatology in women. Psychol Med 2000 ;30(4) :965-74.

Frédéric RAFFAITIN, Alain GÉRARD, Laurent CHNEIWEISS,

Paris

 

 

 

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Published by Chronimed - dans Concept
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