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26 janvier 2013 6 26 /01 /janvier /2013 08:13
Par le Professeur Claude Le Pen
Paris, le samedi 26 janvier 2013 – Une vie ne vaut rien, mais combien vaut une année de vie, pourrait-on s’interroger, en dévoyant la célèbre formule d’André Malraux. Il paraît absurde de tenter une réponse comptable à une telle question. Les autorités économiques et sanitaires britanniques n’ont cependant pas longtemps hésité : à leurs yeux, une année de vie ne vaut pas plus que 30 000 livres, à charge pour les laboratoires pharmaceutiques de proposer des médicaments dont les coûts n’excèderont pas ce niveau. L’application d’une telle froideur mathématique serait, selon beaucoup, inenvisageable en France. Doit-on en être vraiment certain ? Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et 2012 ont introduit la notion « d’évaluations médico-économiques » dans l’appréciation de « l’efficience » d’un nouveau médicament. Si pour l’heure la prise en considération de ce critère n’a pas encore valeur d’obligation, son introduction signe un changement de philosophie majeure, évolution dont les Français et les médecins n’ont nullement conscience. Eclairages avec le professeur d’économie de la Santé à l’université Paris Dauphine Claude Le Pen.
Va-t-on en France soigner les malades en fonction de la valeur économique des années qui leur restent à vivre ? L’accès à un traitement dépendra-t-il du prix qu’une agence publique ou qu’une commission d’experts voudra bien accorder à la vie des patients ? Sous prétexte que les médicaments nouveaux et innovants sont souvent (très) chers, les réservera-t-on à ceux qui, non seulement, en tirent un bénéfice, mais, en plus, en tirent un bénéfice économiquement « suffisant » ?
La question se pose sérieusement après l’adoption par le Parlement d’une disposition législative exigeant que les laboratoires pharmaceutiques mettant sur le marché des médicaments plus efficaces et plus chers que les produits existants produisent des « évaluations médico-économiques » afin d’en établir « l’efficience ». En clair, qu’ils prouvent que le rapport entre le coût monétaire du traitement et le bénéfice sanitaire pour les patients (dans sa double dimension quantitative et qualitative) est acceptable. Et cela passe (qu’on le veuille ou non) par une monétarisation de la vie humaine, ou, pire encore, des années de vie humaines. Car si nous avons tous une seule et même vie, nous avons tous des espérances de vie différentes et la valorisation économique de ces dernières est fortement discriminante à l’encontre des plus âgés et des plus malades dont le « reste à vivre » est par définition plus faible que celui des patients jeunes et pas trop souffrants.
Une évolution méconnue

Cette disposition est passée relativement inaperçue (en dehors des milieux concernés) en raison de son ambiguïté (que veut vraiment dire l’expression « médico-économique » ?), de son apparent bon sens (« pourquoi payer cher des produits qui n’apportent pas grand chose ? ») et de la cible officiellement désignée, les labos pharmaceutiques. Sauf qu’en l’occurrence (et au terme même de la loi) les produits concernés sont précisément ceux qui apportent quelque chose de réel et de prouvé ; sauf que ce sont les patients, et notamment ceux atteints de cancer ou de pathologies rares, qui risquent d’être les plus sures victimes de dispositions insuffisamment réfléchies.
Mais, objectera-t-on, certains pays raisonnables, le Royaume-Uni en tout premier lieu, ont introduit de longue date ce type de pratique. C’est exact, mais il y a aussi des pays, non moins raisonnables, qui s’y sont explicitement opposés, par exemple l’Allemagne, et il serait bon que la France clarifie sa position.
NICE : c’est pas joli, joli

L’agence britannique d’évaluation des technologies, qui porte le beau nom de NICE, ne recommande en effet l’utilisation des nouvelles molécules innovantes et coûteuse que pour autant qu’il soit démontré qu’elles sauveront une année additionnelle de vie humaine en bonne santé pour un coût inférieur à 30.000 livres environ. La vie humaine reçoit ainsi une valeur monétaire explicite et assumée. Résultats : il y a sur le marché britannique moins de molécules innovantes qu’en France ou en Allemagne, l’espérance de vie des patients cancéreux est plus courte… et les associations de patients contestent violemment les décisions du « watchdog » du système de santé. Le NICE a du d’ailleurs assouplir quelque peu ses pratiques, par exemple en variant le niveau des seuils : si votre pathologie est « utra-rare », la valeur seuil de votre année de vie passe à 100.000 livres. On accroit finalement la monstruosité du système (une valeur différente de la vie humaine en fonction de la maladie !) pour en atténuer l’opposition !
La position du Royaume-Uni s’explique aisément. Depuis l’origine, son système de protection sociale baigne dans cette philosophie d’inspiration utilitariste ou « wefariste » qui n’a jamais considéré comme un scandale que certains soient « sacrifiés » au bénéfice du plus grand nombre. Si les livres sterling récupérées grâce à une mort prématurée des patients sévères sont recyclées pour obtenir, ailleurs dans le système de soins, un bénéfice quantitativement supérieur alors il est juste de laisser périr les patients. Ce qui compte, c’est le bénéfice collectif, l’arithmétique des vies humaines, et non le sort des personnes.
Mais précisément en France, en Allemagne et dans beaucoup de pays continentaux, la philosophie dominante de la Protection sociale n’est pas celle là. C’est plutôt celle de l’existence de droits fondamentaux, dont celui à l’accès aux soins, qui sont explicitement garantis à chaque patient individuellement : « de chacun selon ses moyens ; à chacun selon ses besoins ». Depuis 1945, des dizaines de textes législatifs et constitutionnels ont continument rappelé ce principe fondateur de notre protection sociale. On peut, bien sur, en changer et se rallier à une forme de néo-utilitarisme où le collectif primerait sur l’individu, mais il faut le dire et, peut-être, consulter les Français !
Mettre le prix ne dispense pas de compter

Est-ce à dire que le droit au traitement oblitère le devoir d’efficience dans l’utilisation des ressources publiques ? Evidemment non. Il n’en interdit que certains moyens. Pour le reste, tout est ouvert et il y a beaucoup à faire en la matière, avant d’en arriver à ces extrémités. Il est possible de négocier les prix des nouveaux médicaments avec les fabricants et de rendre plus transparents leurs modalités de calcul (les prix sont « libres » au Royaume-Uni) ; il est possible de s’entendre collectivement, et avec la participation des patients, sur ce qu’est un « vrai » bénéfice clinique réellement significatif ; il est possible de réguler l’usage des produits pour s’assurer qu’ils vont au bon patient au bon moment ; il est possible de « responsabiliser » les prescripteurs, notamment les hospitaliers, pour qu’ils jugent, en leur âme et conscience, et au cas par cas, de l’opportunité de ces traitements, etc., etc. Il est même possible de procéder à des analyses « médico-économiques » pour aider les autorités de tutelle à édicter des normes de bon usage et les prescripteurs à choisir, en pleine connaissance de cause, le traitement approprié. Au nom de l’efficience économique, on peut faire beaucoup de choses légitimes et respectueuses des droits fondamentaux des patients.
Prenons garde toutefois à ne pas franchir la ligne rouge, que ce soit par technocratisme, par ignorance ou par idéologie.

Claude Le Pen est professeur d’économie de la santé à l’université Paris Dauphine. Les intertitres sont de la rédaction.


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Published by Chronimed - dans Concept
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