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8 mai 2013 3 08 /05 /mai /2013 07:57
Les premiers dispositifs d'entraînement électro-systolique (EES) développés à la fin des années 50 et au début des années 60 ont métamorphosé le pronostic des blocs auriculoventriculaires (BAV). Mais si la stimulation ventriculaire droite (VD) permettait de restaurer un rythme cardiaque adéquat, on s'est aperçu progressivement que ce mode d'entraînement pouvait conduire, chez des sujets ayant une dysfonction ventriculaire gauche (VG) préexistante, à une majoration de cette dysfonction et à une insuffisance cardiaque. Cette complication paraît liée à la désynchronisation ventriculaire électrique et mécanique qui résulte d'une stimulation ventriculaire droite exclusive. Parallèlement, au cours des années 90 on a montré qu’une stimulation bi-ventriculaire, qui permettait une resynchronisation cardiaque (RC), améliorait significativement le pronostic des patients souffrant d'une insuffisance cardiaque systolique évoluée avec prolongation de la durée du QRS. Dans ce type de dispositif, à une sonde VD et éventuellement auriculaire est associée une sonde de stimulation du ventricule gauche introduite généralement par le sinus coronaire. Dès lors se posait la question de savoir si, chez des patients ayant un BAV nécessitant un EES et une dysfonction VG (sans indication de RC), une stimulation bi-ventriculaire ne serait pas préférable à un EES ventriculaire droit. Ni le malade ni son médecin ne savent quelle sonde le stimule C'est pour répondre à cette question, qui concerne en fait un très grand nombre de patients ayant un BAV, que l'étude BLOCK HF a été conduite dans 60 centres des Etats-Unis et du Canada. De 2003 à 2011, 691 patients ont été randomisés dans BLOCK HF (pour Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block). Tous ces malades avaient un BAV de haut degré indiquant la pose d'un pacemaker, une insuffisance cardiaque de classe I, II ou III de la NYHA et une fraction d'éjection VG inférieure ou égale à 50 %. Etaient cependant exclus de l'essai les malades pour qui une RC était indiquée. Chez tous ces sujets, un dispositif de stimulation bi-ventriculaire a été mis en place (associé à un défibrillateur automatique [DAI] si celui était indiqué dans le cadre de la prévention primaire des morts subites en cas d'insuffisance cardiaque avec dysfonction VG). Une fois les électrodes de stimulation en place, après 30 à 60 jours de surveillance et d’équilibration du traitement médical sous stimulation VD exclusive, ces malades ont été randomisés en deux groupes égaux assignés soit à un EES VD « classique » soit à une stimulation biventriculaire (EES BV). Les patients et les médecins qui les suivaient pour leur insuffisance cardiaque ignoraient le mode de stimulation effectif. La surveillance, qui devait comporter des bilans cliniques et échographiques trimestriels, a duré en moyenne 37 mois. Un risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque diminué de 30 % Le critère principal de jugement était le délai de survenue d’un des événements défavorables suivants : décès, nécessité d’une consultation urgente pour insuffisance cardiaque requérant un traitement par voie veineuse, augmentation de 15 % ou plus de l’index de volume télé-systolique ventriculaire gauche (IVTSVG). Sur ce critère clinico-échographique, la stimulation bi-ventriculaire s’est révélée supérieure avec l’un au moins de ces événements défavorables chez 55,6 % des patients du groupe EES VD contre 45,8 % avec l’EES BV (risque relatif réduit de 26 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 10 et – 40 %). Il faut noter toutefois que l’IVTSVG n’a pu être mesuré aux dates prévues chez de nombreux patients, ce qui pourrait avoir introduit un biais dans les résultats. Aussi l’analyse des critères secondaires de jugement exclusivement clinique est-elle particulièrement importante. Elle montre que si la mortalité n’a pas diminué significativement (- 17 % ; IC95 entre – 39 et + 14 %), la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été significativement réduite (- 30 % ; IC95 entre – 7 et – 48 %). Cette moindre détérioration de la fonction cardiaque avec l’EES BV est apparue indépendante de la présence d’un DAI. Va-t-on vers une évolution des recommandations ? Cette amélioration du pronostic s’est faite au prix d’un nombre relativement élevé d’effets secondaires estimés sérieux (14 %). Elément important pour juger en toute connaissance de cause de l’intérêt de ce type de traitement, un tiers environ de ces complications (4,9 %) étaient liés directement à la stimulation BV (déplacement ou détérioration de sonde, incapacité à stimuler, infection, stimulation inappropriée…). Il apparait donc qu’à moyen terme, chez ce type de patient, la stimulation BV semble supérieure à l’EES VD avec toutefois un risque non négligeable de complications en rapport avec la stimulation ventriculaire gauche. Ces résultats devraient être pris en compte dans les recommandations à venir sur la prise en charge des BAV. Une sonde ventriculaire gauche inutilisée ! Reste enfin une question éthique curieusement non abordée dans cette publication. Pour que la méthodologie de cet essai soit le moins critiquable possible la randomisation a en effet eu lieu après la pose d’un dispositif BV à tous les patients. En d’autres termes la moitié des malades ont été soumis aux risques non anodins de la mise en place d’une électrode ventriculaire gauche non connectée au pacemaker et donc sans pouvoir espérer en tirer de bénéfices (sauf dans les cas, il est vrai nombreux [n=84], où les sujets assignés à l’EES VD étaient switchés en mode BV). Dr Céline Dupin 06/05/2013 Curtis A et coll.: Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013; 368: 1585-93.

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Published by Chronimed
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