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15 septembre 2012 6 15 /09 /septembre /2012 08:56
Aux USA, l'incidence du zona dans la population de plus de 50 ans est estimée à 7 cas/personne-ans. Selon deux essais randomisés, la vaccination par le VZV (varicella Zoster Virus) vivant atténué réduirait cette incidence de 70 % parmi les personnes immunocompétentes âgées de 50 à 59 ans et de 51 % chez celles de plus de 60 ans. Le Comité Consultatif en matière de pratiques vaccinales (ACIP) recommande donc l' administration d'une dose unique de vaccin anti VZV chez les sujets de 60 ans ou plus. Chez les malades porteurs de maladies inflammatoires, auto-immunes ou rhumatismales telles que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante ou la maladie de Crohn, le risque de développer un HZ est 1,5 à 2 fois plus grand, de par la maladie causale et aussi de par les traitements mis en œuvre. Or, dans ces populations, la Food and Drug Administration , l'ACIP mais aussi le Collège Américain de Rhumatologie contre-indiquent la pratique vaccinale à l'aide d' un virus vivant atténué de par le risque théorique de voir se développer un zona à partir de la souche vaccinale inoculée. Plus de 18 000 sujets de plus de 60 ans, atteints de maladies auto-immunes et vaccinés Un travail a donc été mené afin de préciser les relations entre vaccination anti zostérienne et survenue d'un zona dans les 42 jours suivant la vaccination chez des patients porteurs de maladies inflammatoires et/ ou auto immunes et traités par divers agents immuno-modulateurs ou immunosuppresseurs ; le délai de 42 jours retenu correspond à la période habituelle d'incubation du VZV. Il s’agit d'une étude rétrospective de cohorte, menée entre Juin 2006 et Décembre 2009 parmi les 463 541 bénéficiaires du Medicare âgés de 60 ans ou plus, sans antécédents d'infection à VZV dans les 6 mois précédents, porteurs de diverses maladies dont une polyarthrite rhumatoïde, un psoriasis avec ou sans atteinte rhumatismale ou encore une maladie inflammatoire du tube digestif et traités par anti-TNF alpha, abatacept, rituximab, méthotrexate, forte corticothérapie ou par autres traitements. L’âge moyen des patients de la cohorte était de 76 ans, 72,3 % d'entre eux de sexe féminin, 86,3 % de race blanche. Durant la période de l'étude, 18 683 (4,0 %) ont été vaccinés et l'on s'est attaché à suivre plus particulièrement le nombre de cas de zona dans les 42 jours suivant la vaccination ainsi que celui des méningites, des encéphalites ou des varicelles malignes disséminées. Le risque de zona dans les 2 ans suivants fut aussi quantifié dans chaque groupe. Chez les non vaccinés, il est apparu qu'un traitement immunosuppresseur ou une corticothérapie prolongée augmentait le risque de zona de 1,2 à 2. L’incidence globale de zona s'établit à 7,8 cas/personne-ans (3,7-16,5) dans les 42 jours suivant la vaccination et s'est élevé à 11,6 (11,4-11,9) chez les non vaccinés. Fait remarquable, dans le groupe plus restreint de 633 patients vaccinés et sous anti TNF alpha, anti CD 20 ou tout autre traitement immuno modulateur, on n’a noté, durant cette période, aucun cas de zona. Au-delà de la période théorique d'incubation, lors des 2 ans de suivi, le taux de zona a été de 6,7 cas/personne-ans en cas de vaccination vs 11,6 chez les non vaccinés, soit une baisse très significative de 0,58 (p < 0,001). Dans la population vaccinée sous traitement immuno modulateur, la baisse a aussi été très conséquente, de l'ordre de 0,61. Pas plus de risque de zona dans les 42 jours et moins de risque dans les deux années qui suivent la vaccination Ainsi, alors même que les patients sous traitement à visée immunologique étaient exclus de la vaccination anti VZV, les données tirées de cette étude rétrospective d'une vaste cohorte de 18 683 sujets de plus de 60 ans vaccinés, dont 693 sous traitement, démontrent que l'administration d'une seule dose d'une souche vaccinale vivante atténuée n'augmente pas le risque de survenue d'un zona précoce, dans les 42 jours suivant la vaccination. Bien plus, elles suggèrent que cette dernière pourrait aussi réduire notablement le risque de survenue de zona dans les 2 ans suivants. Ces résultats rejoignent ceux d'un travail plus restreint mené par les mêmes auteurs. Ils se rapprochent aussi de ceux d'une courte étude brésilienne qui, chez 17 patients sous infliximab vaccinés contre la fièvre jaune, n' avait retrouvé aucune infection post vaccinale et enfin de la pratique de la vaccination anti varicelleuse efficace et bien tolérée chez des enfants VIH+. Toutefois, l'absence de cas décelé chez les 693 patients de la cohorte ne signifie bien sûr pas que ce risque n'existe pas. Le délai de 42 jours arbitrairement pris en compte dans ce travail a peut être été trop court. Enfin, s’agissant d'une étude rétrospective, des biais de sélection ont pu apparaître. Cet article pose donc la question de la validité des recommandations actuelles qui contre indiquent l'emploi du vaccin vivant anti VZV chez des patients sous traitements immuno suppresseurs. Il suggère la nécessaire mise en place d'un vaste essai contrôlé, randomisé, ciblant spécifiquement ce type de population afin d'apprécier à la fois l'innocuité mais aussi l'efficacité de ce vaccin vivant atténué. Dr Pierre Margent Zhang J et coll. : Association Between Vaccination for Herpes Zoster and Risk of Herpes Zoster Infection Among Older Patients With Selected Immune-Mediated Diseases. JAMA, 2012; 308: 43-49

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Published by Chronimed - dans Concept
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