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22 août 2012 3 22 /08 /août /2012 09:29
L’hépatite C est la plus fréquente des hépatites virales, cause possible de cirrhoses et d'hépato carcinomes. Son traitement comporte communément l'association d'interféron alpha pégylé (PEG-IFN alpha) et d’antiviraux. Or, l’interféron, par le biais d’un déficit sérotoninergique, expose à des syndromes dépressifs fréquents : jusqu' à 70 % des patients atteints d’hépatite C traités par interféron alpha souffrent de syndromes dépressifs légers à modérés et jusqu' à 20 à 40 % de dépressions sévères, responsables d'une moindre qualité de vie, d'échecs thérapeutiques potentiels, voire d'effets secondaires graves pouvant aller jusqu'à la tentative d'autolyse. Dans la littérature médicale, quelques essais thérapeutiques, souvent de taille réduite, n’ont pas permis de préciser si les antidépresseurs, et notamment les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, étaient à même de prévenir la dépression iatrogène induite par l’interféron chez des patients infectés par le virus C sans facteurs de risque psychiatriques. Escitalopram, 15 jours avant le début du traitement de l’hépatite Une étude multicentrique allemande, de phase 3, prospective, en double aveugle, randomisée contre placebo, menée en groupes parallèles a donc été conduite par M Schaefer et collaborateurs afin de préciser l’effet d’un traitement préventif par escitalopram. Elle s’est déroulée en 3 phases: - une phase d’observation pré thérapeutique de 12 semaines, permettant de déceler des éléments dépressifs de base ; - une phase de traitement comportant l’administration de 10 mg/ jour d'escitalopram, puis 15 jours plus tard, de PEG-INF alpha à la dose de 180 mg/kg et de ribavarine pendant 24 ou 48 semaines en fonction du génotype viral ; - enfin, une phase de suivi post thérapeutique de 24 semaines. Durant toute la période d' essai, l'état thymique des patients a été régulièrement suivi à l' aide de l'échelle de dépression Montgomery-Asberg (MADRS), les effets secondaires, la qualité de vie, les ajustements thérapeutiques ont été colligés et le taux d' ARN viral également monitoré. Toute utilisation complémentaire de benzodiazépines était proscrite mais, en cas de dépression majeure, le recours, en 2e ligne, à la mirtazapine, était autorisé, après prescription par un psychiatre expérimenté. Le critère principal d’évaluation était le taux d’incidence des dépressions iatrogènes, définies par un score MADRS égal ou supérieur à 13. Les autre critères analysés étaient le délai de survenue, l'incidence des dépressions sévères, selon les critères DMS-IV, la qualité de vie, la réponse virologique, enfin la tolérance et l'innocuité des traitements. Moins de symptômes dépressifs qu’avec le placebo Sur 300 patients éligibles, 181 ont été randomisés, 90 dans le groupe escitalopram (dont 54 de génotype 1) et 91 dans le groupe placebo (dont 59 génotype 1). Trente deux pour cent (n =25) des patients sous l(antidépresseur ont présenté en cours de protocole, un score MADRS égal ou supérieur à 13 face à 59 % (n =49) dans le groupe placebo, soit une incidence significativement plus basse sous escitalopram (p < 0,001). En analyse multivariables, le sexe féminin et le score de dépression initial sont apparus comme des facteurs de risque significatifs. Il n'en a pas été de même pour l'indice de masse corporel, le génotype viral, l'âge des patients ou encore leur lieu de prise en charge. Une dépression majeure a été diagnostiquée chez 8 % (n = 7) des patients traités vs 19 % (n = 19) de ceux sous placebo (p = 0,031) ; de même, les taux de dépressions qualifiées de sévères, avec un score MADRS supérieur à 25 ont été respectivement de 1 et 6 %, là encore très nettement en faveur de l'escitalopram. Globalement, durant les 12 ou 24 semaines de traitement, le score MADRS a eu tendance à s' élever dans l' un et l' autre groupe mais il est resté toujours significativement plus bas sous antidépresseur. A la fin de la période thérapeutique, ce score a tendu à revenir à ses valeurs initiales dans un délai de 6 mois. La qualité de vie a été davantage préservée sous traitement. Au plan virologique, 56 % des patients traités et 46 % de ceux sous placebo ont eu une réponse virologique prolongée, sans différence significative entre les 2 groupes. L'ajout de mirtazapine s'est avéré nécessaire chez 3 % des patients traités contre 18 % de ceux recevant le placebo (p = 0,001). Aucune tentative d'autolyse n’a été à déplorer chez l'ensemble des participants à l'essai. Respectivement, 87 et 88 % des sujets de chaque bras ont pu recevoir l'intégralité du protocole thérapeutique. Enfin il y a eu plus d'effets secondaires répertoriés dans le groupe placebo (87 vs 74 %), essentiellement de par la survenue plus fréquente de fatigue et de troubles du sommeil (p = 0,022). Meilleure qualité de vie, moins d’effets secondaires et pas d’interférence sur la réponse virologique ! En conclusion, il ressort de cette étude qu'un traitement préventif par escitalopram diminue de façon significative à la fois l'incidence et la sévérité des épisodes dépressifs liés à l'interféron chez des patients traités pour hépatite C chronique et sans passé psychiatrique ou antécédents d'addiction. S' y associent une meilleure qualité de vie, une tolérance clinique et biologique satisfaisante, l'absence d'interférence avec la réponse virologique. Dans la littérature, 5 essais avaient été préalablement publiés sur ce sujet, 4 ne retrouvant aucun bénéfice significatif avec l'adjonction d'antidépresseurs mais il s’agissait en règle de travaux de taille réduite, avec une durée de suivi souvent faible et incluant des patients parfois porteurs d' antécédents psychiatriques ; un seul essai, récent, portant sur 75 patients aboutissait aux mêmes résultats, en faveur de l' utilisation préventive d' antidépresseurs. Toutefois, il importe de noter que les conclusions du travail de Schaefer ne sauraient être généralisées à l’ensemble des patients, et notamment à ceux avec antécédents pathologiques, ni en cas d’utilisation de nouvelles molécules antivirales ou d’antidépresseurs plus récents, ce qui, à l’évidence, devra nécessiter des études complémentaires dans les années à venir. Dr Pierre Margent 21/08/2012 Schaefer M et coll. : Escitalopram for the prevention of Peg interferon- alpha 2 a- associated depression in hepatitis c virus- infected patients without previous psychiatric disease. A randomized trial. Ann Intern Med 2012; 157, 94-103.

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Published by Chronimed - dans Concept
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