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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:12
Les infections bactériennes graves (pneumonies, sepsis, méningites…) sont parmi les causes les plus fréquentes de décès au cours des premiers mois de la vie dans les pays en voie de développement (PVD). La prise en charge de ces infections repose bien sûr sur une antibiothérapie, en règle générale probabiliste. Mais ce traitement de première ligne n’est pas toujours efficace et l’on doit alors avoir recours à une antibiothérapie de seconde intention et/ou à l’admission en réanimation, ce qui dépasse bien souvent les possibilités matérielles locales. Confrontée à cette problématique, une équipe indienne a décidé d’évaluer l’intérêt d’un traitement adjuvant par le zinc. Plusieurs études randomisées ont en effet montré que, dans les PVD où la carence en zinc est fréquente, une supplémentation orale en zinc réduisait la durée et la gravité des diarrhées infectieuses et semblait améliorer le pronostic des pneumonies. Shinjini Bhatnagar et coll. de New Delhi ont donc entrepris un essai randomisé contrôlé dans le quel ont été inclus 352 enfants de 7 à 120 jours examinés dans 3 hôpitaux de la ville pour un tableau clinique compatible avec une infection bactérienne grave, la suspicion clinique étant renforcée par un taux de CRP supérieur à 12 mg/L. Ces nourrissons ont été randomisés en double aveugle en un groupe assigné à recevoir 10 mg de zinc élément par voie orale par jour et un groupe placebo. Tous les enfants bénéficiaient par ailleurs d’une antibiothérapie standardisée associant de l’ampicilline et un aminoside chez les patients n’ayant pas encore été traités par antibiotiques ou une céphalosporine de troisième génération et un aminoside chez les sujets déjà sous antibiotiques à l’admission. L’échec thérapeutique était le critère principal de jugement. Il était défini par la nécessité de modifier l’antibiothérapie dans les 7 jours ou par l’admission en réanimation ou le décès dans les 21 premiers jours. Une réduction de 40 % des échecs thérapeutiques En intention de traiter, le zinc s’est révélé efficace sur ce critère composite avec 10 % d’échec thérapeutique dans le groupe zinc contre 17 % dans le groupe placebo soit une diminution du risque relatif de 40 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 10 et – 60 % ; p=0,0113). Isolément, les réductions de la mortalité (3 % contre 5 % sous placebo) et de la nécessité de changer d’antibiothérapie (7 % contre 11 % sous placebo) n’ont pas atteint le seuil de significativité statistique. Une analyse par sous groupes a montré que l’efficacité du zinc sur le taux d’échec était plus marquée chez les enfants présentant une diarrhée lors de leur admission dans l’étude. Avant d’envisager l’intégration systématique du zinc dans les schémas thérapeutiques standardisés pour les nourrissons souffrant d’une infection bactérienne grave probable dans un PVD, il est bien sûr nécessaire de confirmer ces résultats par de nouvelles études sur une population plus large. Ces essais devraient peut-être, pour se rapprocher des conditions d’exercice réelles, ne pas comporter de dosage de la CRP pour sélectionner les patients. Il serait également utile de tenter de préciser les mécanismes (probablement immunologiques) par lesquels le zinc améliore le pronostic. Il paraîtrait également important de déterminer si le zinc n’est efficace que chez les nourrissons carencés, ce traitement pouvant être considéré comme substitutif ou s’il peut également améliorer le pronostic des enfants non carencés, par un effet pharmacologique. Dans cette dernière hypothèse, il pourrait être intéressant d’évaluer son efficacité dans ce type d’indication mais cette fois dans des pays développés. Dr Nicolas Chabert 05/06/2012 Bhatnagar S et coll. : Zinc as adjunct treatment in infants aged between 7 and 120 days with probable serious bacterial infection: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 379: 2072-78.

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Published by Chronimed - dans Infections froides
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