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12 juin 2012 2 12 /06 /juin /2012 07:00
L’hypothermie contrôlée est le traitement de référence des formes modérées à sévères de l’encéphalopathie hypoxique-ischémique [EHI] du nouveau-né à terme ou proche du terme. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont établi qu’un abaissement modéré précoce de la température centrale améliorait la survie sans handicap sévère de ces formes à 18-22 mois. L’essai du National Institute of Child Health and Human Development [NICHD] est le premier à fournir des données sur l’état des survivants à l’âge de la scolarisation. En 2000-2003, les 17 centres affiliés au réseau de recherche du NICHD avaient recruté 208 EHI sur des critères purement cliniques. Une moitié des EHI (n=102) avait été soumise, avant H6, à une hypothermie corporelle totale abaissant la température œsophagienne à 33°5 C pendant 72 heures ; l’autre moitié (n=106) servant de contrôle. A 18-22 mois, le taux cumulé de décès et de handicaps sévères (QI <55, pas de marche, cécité bilatérale) du groupe « hypothermie » était inférieur à celui du groupe contrôle (44 % versus 62 % ; p=0,01) (1). Cinq ans plus tard, sur les 146 survivants, 18 étaient perdus de vue et 6 étaient décédés. Les 122 autres, en âge d’être scolarisés, ont bénéficié d’une évaluation de leur QI, de leurs fonctions cognitives supérieures (attention-exécution, fonction visuospatiale) et de leur état de santé physique et psychosociale. On sait donc ce que sont devenues 190 EHI avec un recul de 6-7 ans (2). Le taux cumulé de décès et de QI <70 du groupe « hypothermie » est un peu inférieur à celui du groupe contrôle (47 % vs 62 % ; p=0,06). La différence est significative pour les décès (28 % vs 44 %, respectivement ; p <0,05), pas pour les QI <70 (27 % vs 33 %, respectivement ; p >0,05). On peut dire que l’hypothermie contrôlée a réduit le risque de décès des enfants avec une EHI (Risque Relatif [RR] ajusté sur le centre : 0,66, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,45-0,97) sans augmenter le risque de retard mental à 6-7 ans chez les survivants (RR non ajusté : 0,83, IC 95 % : 0,48-1,44). Le taux cumulé de décès et de handicaps sévères, qui était le critère de jugement principal à 18-22 mois, demeure significativement inférieur dans le groupe « hypothermie » (41 % vs 60 % dans le groupe contrôle ; p=0,03). Parmi les 122 enfants toujours suivis à 6-7 ans, il n’y a pas de différence notable entre ceux qui ont été traités par hypothermie (n=70) et ceux qui ne l’ont pas été (n=52), concernant les paralysies cérébrales (12/69 vs 15/52 ; p=0,14), les cécités et les surdités, et les troubles de l’attention-exécution et de la fonction visuospatiale, qui ne touchent que de petits nombres d’enfants. Au total, l’effet neuroprotecteur de l’hypothermie contrôlée sur les EHI néonatales perdure au-delà de 18-22 mois. A 6-7 ans, à l’âge de la scolarisation, il y a plus de survivants chez les enfants traités par hypothermie, mais, contrairement à ce qu’on aurait pu craindre, pas plus de retards mentaux. L’essai NICHD ne permet pas d’aller plus loin. Il manque de puissance pour déceler des bénéfices en matière de fonctions cognitives et de motricité fine. Comme les autres essais publiés à ce jour il n’a pas été conçu dans ce but. Dr Jean-Marc Retbi 11/06/2012 1. Shankaran S et coll. : Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med., 2005 ; 353: 1574-1584 2. Shankaran S et coll. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. N Engl J Med., 2012 ; 366 : 2085-2092

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Published by Chronimed
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