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17 avril 2012 2 17 /04 /avril /2012 07:07
Estimer le risque de transmission du VIH à chaque rapport a été le graal des épidémiologistes intéressés pendant plus de 2 décennies. Un problème qui semble avoir été en grande partie résolu en 2009, à l’occasion de la publication dans le Lancet Infectious Diseases d’un article de MC Boily et coll, largement repris depuis et intitulé « risque hétérosexuel de l’infection par VIH-1 par acte sexuel : revue systématique et méta-analyse des études observationnelles ». On y apprenait (entre autres), grâce à la compilation de 43 publications contributives, que les risques de transmission globaux étaient respectivement de 0,04 % et de 0,08 % par acte dans les sens femme-homme et homme-femme en l’absence d’antirétroviraux dans les pays riches, et de 0,38 % et 0,30 % dans les pays à faible revenu, indépendamment de toute relation tarifée. Les rapports anaux paraissaient bien plus à risque, à 1,7 % [intervalle de confiance à 95 % : 0,3-8,9]. Les estimations pour les phases précoces et tardives de l’infection à VIH donnaient des chiffres de 9,2 et 7,3 fois supérieurs à ceux de la phase asymptomatique ; enfin, la circoncision semblait diviser le risque par deux, selon des données qui ont été largement commentées depuis. Problème apparemment réglé, donc, encore que les auteurs aient souligné dans leur conclusion que des efforts restaient nécessaires pour mieux quantifier l’infectivité du VIH dans les pays à faible revenu, les publications retenues montrant des résultats très hétérogènes. D’où l’intérêt de cette étude prospective africaine de 3 297 couples discordants engagés dans un essai randomisé testant l’aciclovir (pour l’infection à HSV), intervention n’intervenant pas dans la transmission du VIH, que proposent aujourd’hui JP Hugues et coll. Dans cet essai à la méthodologie statistique rigoureuse, les risques de transmission par acte non protégé étaient de 0,0019 (homme-femme) et 0,0010 (femme-homme) [à rapporter aux 0,0030 et 0,0038 cités précédemment]. Chaque log 10 supplémentaire de charge virale multipliait un risque unique par un facteur 2,9 (intervalle de confiance à 95 % : 2,2-3,8), l’utilisation signalée de condom le diminuant de 78 %. A côté de la charge virale et de l’absence de condoms, une infection herpétique ou une trichomonase, des ulcères génitaux, une vaginite ou une cervicite du partenaire négatif augmentaient les risques de transmission. Enfin et c’est sans doute là une limite importante de ce travail, des groupes avec d’éventuelles phases précoces et tardives d’infection à VIH n’étaient pas identifiés. Dans un éditorial joint à l’article princeps, RH Gray et MJ Wawer, de l’Université Johns Hopkins Hospital de Baltimore, soulignent combien les études destinées à évaluer l’infectiosité du VIH sont troublantes et parfois sujettes à caution, celle-ci variant selon de trop nombreux facteurs même si, dans tous les cas de figure, elle semble évoluer inversement avec les revenus des pays étudiés. Ils observent, quoi qu’il en soit, qu’une probabilité de transmission d’une à deux infections pour 1 000 coïts en phase latente du VIH ne colle pas avec les épidémies explosives hétérosexuelles d’aujourd’hui ; manifestement, d’autres combinaisons et co facteurs jouent des rôles majeurs. Et en bons anglo-saxons qu’ils sont, finissent leur éditorial en citant Winston Churchill pour définir la probabilité d’une transmission lors d’un acte sexuel unique : « a riddle wrapped in a mystery inside an enigma » (une devinette enveloppée dans un mystère à l’intérieur d’une énigme). Dr Jack Breuil 12/04/2012 Hughes JP et coll. : Determinants of per-coital-act HIV-1 infectivity among African HIV-1 serodiscordant couples. J Infect Dis., 2012 ; 205 : 358-65

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Published by Chronimed - dans Infections froides
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