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3 octobre 2017 2 03 /10 /octobre /2017 15:31

Hôpital ; quand on ne parle plus de patients, mais de stock et de flux

La médecine française ne va pas très bien. Les déserts médicaux s’étendent et l’hôpital public souffre. Mais les remèdes proposés ne semblent pas satisfaire les professionnels.

La phrase est tombée en préambule d’une discussion réunissant direction, médecins et société d’audit d’un CHU moyen français. L’établissement affiche un déficit de 12 millions d’euros.

 « Nous ne voulons pas d’un hôpital de stocks, nous voulons un hôpital de flux »

se sont entendus dire les médecins. Stocks et flux, comme pour de la marchandise, sauf qu’il s’agit là d’êtres humains, de patients plus ou moins lourdement atteints et qu’il va falloir garder le moins longtemps possible.
Le service concerné traite des patients souvent atteints de plusieurs pathologies, ils sont plutôt âgés et fragiles.
Et s’ils restent hospitalisés cela vient de causes diverses. Pour avoir un examen d’imagerie type échographie, il faut deux ou trois jours dans cet hôpital, et trois semaines pour une IRM.

 

La plupart de ces patients ne peuvent pas retourner chez eux en attendant. Et comme il n’existe quasiment pas de places d’aval, ce qu’on appelle des services de soins de suite et de réadaptation, les SSR, les patients sont maintenus en hospitalisation.

Des SSR nécessaires

Les établissements privés ont compris l’intérêt de créer des structures de SSR, qui nécessitent moins de personnel soignant et qui offrent néanmoins un accueil médicalisé.
Mais l’hôpital public est toujours terriblement déficitaire en ce genre de services, qui rendent pourtant de grands services.

Au moment où on veut avancer à marche forcée vers le plus d’ambulatoire possible, on semble oublier que pour être chez soi le soir de l’intervention, cela suppose de ne pas être seul pour la nuit, d’avoir quelqu’un capable de régir en cas de souci. Or les infirmières libérales sont surchargées de travail, les médecins généralistes ont également des amplitudes horaires démentielles.

Une unité de SSR pourrait ainsi rendre service à certaines personnes seules et isolées à un coût bien moindre que celui d’une nuit dans un service de chirurgie par exemple.

Au chef de service qui faisait valoir toutes ces contraintes et l’impossibilité de faire plus vite, il fut répondu qu’on allait donc passer d’une infirmière pour huit patients à une infirmière pour seize !

Soigner mieux, pas forcément moins cher

Le deuxième souci, et le mot est faible, est l’irruption des sociétés d’audit, très bien rémunérées, pour « encadrer » les aménagements voulus par les directions d’hôpitaux.
Il y a quelques années, dans un service de chirurgie d’un CHU de l’ouest de la France, la direction voulait qu’on fermât un certain nombre de lits. Chirurgiens, cadres de santé et personnel soignant et aide-soignant ont géré ce redéploiement, examinant les vœux de chacun, et on est arrivé ainsi à une situation sans drame et répondant aux objectifs voulus.

En contrepartie, le service a obtenu l’affectation d’une personne pour effectuer le codage des actes, ce qui génère des recettes de plusieurs centaines de milliers d’euros pour l’hôpital qui peut présenter aux organismes payeurs des factures exactes.

Le service a pu aussi embaucher une jeune médecin chargée de veiller aux problèmes médicaux des patients opérés.

Quelques années plus tard, nouvelle direction et nouvelle demande de suppressions de lits.
L’équipe propose donc de renouveler la concertation qui avait si bien marché. Mais elle a essuyé un refus brutal.

Finie l’autogestion ! La fermeture allait être réglée par la direction et avec une société de conseil et d’audit. Et ce qui devait arriver arriva, la situation devint rapidement conflictuelle, « grâce » en particulier au jargonnage du consultant extérieur, spécialiste des flux et des stocks, et dont la culture avait, semble-t-il du mal, à assimiler que les patients ne se mobilisaient pas comme des cartons qu’on charge et décharge de palettes.

 

Plusieurs praticiens hospitaliers ont menacé de démissionner et de rejoindre un très gros établissement privé situé à un kilomètre et qui avaient pour eux les yeux de Chimène.

Il ne faut pas sombrer dans le manichéisme avec d’un côté des gentils et de l’autre des méchants. Vouloir réduire un déficit de douze millions d’euros est légitime. Pendant trop longtemps, le monde médical n’a pas voulu intégrer dans sa pratique la dimension économique. « Je soigne, je ne compte pas » était la réponse toute faite quand de l’autre côté certains ne rêvaient que de l’hôpital-entreprise.

Mais le temps de l’argent facile est passé et il faut évidemment gérer au meilleur coût.
On peut dépenser un peu plus, si c’est à bon escient, mais pas gaspiller.
L’exemple des traitements des cancers est, en ce sens parlant. Le prix des molécules innovantes explose il faut donc les utiliser au mieux. Or le premier traitement du cancer, la phase essentielle c’est la chirurgie qui a pour but d’éliminer tout le tissu tumoral.
Certains cancers sont très compliqués à opérer et peuvent, comme dans le cas du cancer de l’ovaire, prendre de longues heures et nécessiter deux équipes.

 

Quand on opère trente ou cinquante patients par an, on est plus qualifié que si on en opère cinq. Et cela jour un rôle important pour la suite car donner des traitements qui coûtent 50000 à 100000 euros par an s’il reste beaucoup de tissu cancéreux n’a aucun intérêt pour la patiente et pour la société.

 

Il faut donc accepter de revoir les pratiques, savoir concentrer certaines activités et, disons-le encore, créer des structures -relais, comme les SSR ou des formules d’hébergement hôtelier.

Mais cela doit se faire dans le respect mutuel, sans diktat ou oukase et en ne perdant jamais de vue qu’on ne gère pas de la marchandise mais des personnes vulnérables

Visiblement une notion que les ‘auditeurs » n’ont pas tous assimilée

Hôpital ; quand on ne parle plus de patients, mais de stock et de flux

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Concept
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