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24 juillet 2017 1 24 /07 /juillet /2017 15:53

Pourquoi je vais continuer à défriser un certain nombre de médecins - par Martin Winckler

 




J'écris des textes critiques à l'encontre des institutions médicales françaises depuis le début des années 70. (Je n'étais pas "connu", à l'époque, mais j'écrivais déjà et j'étais parfois publié. Pour celles et ceux que ça intéresse, un certain nombre de textes rédigés entre 1975 et le début des années 2000 ont été recueillis dans En soignant, en écrivant.)

Par le terme "institutions médicales" j'entends en particulier (la liste n'est pas exhaustive) :
- l'Ordre des médecins (certains de ses membres sont probablement des gens biens, mais l'Ordre lui-même... Oh, il y aurait tant à en dire...)
- les syndicats et groupes d'intérêts de médecins
- les facultés de médecine, CHU et structures hospitalières
- les réunions (formelles ou non) médicales à visées corporatistes (elles ne le sont pas toutes)
- les congrès, symposiums, revues et organismes de formation médicale continue financés par l'industrie (elles ne le sont pas toutes).

En dehors des (rares) moments ou je cite une personne condamnée par la justice ou dont les propos discutables ont été diffusés par des médias publics ou professionnels, mes critiques visent toujours ces institutions et leur "culture d'entreprise", non les personnes elles-mêmes.

Face à un texte ou à un livre attaquant un groupe constitué ou une institution, les membres de cette institution ont plusieurs possibilités de réagir. L'une d'elles - c'est la plus légitime - consiste à lire le livre, à l'analyser et à répondre aux critiques l'une après l'autre. (Evidemment, ils peuvent le passer sous silence, ce qui est leur droit absolu ; et du silence... il n'y a rien à dire.)

Pourtant, un certain nombre de médecins se sentent personnellement visés par mes propos sans avoir été explicitement nommés - et parfois même sans m'avoir lu... Ils devraient peut-être s'interroger sur leurs propres tendances paranoïaques (nous y reviendrons) mais, comme ils ne le font pas, je reçois régulièrement des accusations surprenantes.

J'énumère ci-après ces différentes réactions pour montrer ce qu'elles ont de fallacieux.

Ce billet vise avant tout à encourager les citoyen.ne.s qui luttent contre la maltraitance médicale à ne pas se laisser abattre (ou museler) par des "arguments" qui n'en sont pas - et qui, on le verra, leur sont parfois adressés. 
 
***

Depuis vingt ans, les réactions négatives qu'on m'a le plus souvent décochées, de La Maladie de Sachs (* - voir note en fin d'article) aux Brutes en blanc - sont toujours les mêmes :

"Vous inventez ! Mon expérience personnelle a été tout autre/J'ai jamais entendu ça pendant ma formation. " 

Ce motif est aussi irrecevable - et irrationnel - que de dire (par exemple)
"La violence conjugale n'existe pas ; mon/ma conjoint.e et moi, on s'entend parfaitement bien".
ou encore
"La gravité n'existe pas : je ne suis jamais tombé."

C'est une posture égocentrique et pas scientifique du tout : l'expérience d'un médecin n'englobe pas la totalité de l'exercice ou de la formation médicale.

Le fait d'apprendre que quelque chose existe devrait déclencher la curiosité ("Ah bon ? Dites-m'en plus !") et non le rejet. L'exemple le plus parlant est celui des médecins qui, à un article de 2003 où je déclarais qu'on pouvait laisser en place un DIU au cuivre pendant 10 ans et plus, ont répliqué : "Mensonge ! Vous êtes irresponsable !" Or, je m'appuyais sur des essais anglo-saxons relayés par toutes les ONG de santé du monde, et par l'OMS... Mais ils ne les avaient pas lus.

Quand je parle de maltraitance médicale, je m'appuie sur un grand nombre d'autres ouvrages, des enquêtes, des articles, etc mais aussi de témoignages individuels : je reçois plusieurs dizaines de messages de citoyen.ne.s par jour depuis 1998.

Ces citoyen.ne.s sont des patient.e.s, des étudiant.e.s en santé, des professionnel.le.s de santé, des chercheur.e.s. Et je ne suis pas moins "légitime" à m'en faire l'écho qu'un volontaire de MSF qui parle de la violence dans un pays en développement, qu'un avocat qui parle des dénis de justice infligés aux prévenus, qu'un enseignant qui parle des abus de pouvoir dans un établissement scolaire.

Ce n'est pas parce que quelque chose vous est inconnu que ça n'existe pas. 
 
*
"Le monde médical - et en particulier hospitalo-universitaire - est irréprochable et les médecins sont formés de manière parfaite." 

Ce qui équivaut à entendre un policier, un magistrat, un enseignant ou un énarque dire que tous les membres de la police, la magistrature, le corps enseignant ou l'ensemble des fonctionnaires issus de l'ENA sont irréprochables...

C'est une posture de caste, consistant à refuser toute remise en cause du groupe dont on fait partie.

"Vous parlez d'un temps révolu. La pratique médicale a changé." 

Les théories sur l'inégalité des races n'ont plus cours, mais les racistes existent encore.
L'idée que les femmes ne sont pas des êtres humains à part entière n'est plus dominante, mais la misogynie et le sexisme sont encore présents (y compris dans le monde médical).
Le fait que la violence conjugale soit criminalisée (et encore, pas toujours) n'empêche pas, malheureusement, qu'il y ait encore des hommes qui assassinent des femmes.
Le fait que le harcèlement moral soit pénalisé (et encore, pas toujours) n'empêche pas que le harcèlement soit encore monnaie courante.
Le fait que le viol soit puni (et encore pas toujours)....

De même, le fait que la formation médicale soit différente aujourd'hui de ce qu'elle était en 1977 ne signifie en rien que tous les médecins en exercice aujourd'hui se comportent de manière plus éthique, ni que la maltraitance médicale a disparu. La marchandisation, l'hypertechnologisation, l'hyperspécialisation de la santé sont toutes des facteurs allant dans le sens d'une maltraitance accrue.
Bien sûr, encore faut-il admettre que les études de médecine étaient déjà violentes il y a quarante ans. Certains médecins de ma génération affirment mordicus que c'est faux...

De toute manière, même si on en a conscience, il faut plusieurs générations pour changer des valeurs et des mentalités, a fortiori des comportements. Et cela, quand les conditions socio-économiques le permettent ! 

"On n'enseigne plus la médecine comme ça." 

C'est certainement vrai dans de nombreux endroits et pour de nombreux enseignants, mais il s'en faut de beaucoup que ce soit vrai partout - voir le débat récent sur les examens gynécologiques sous AG, (qui a suscité des cris d'orfraie de nombreux professionnels hurlant à la calomnie en dépit des rapports officiels accablants) ; ou encore les constatations tout à fait actuelles du livre de Valérie Auslender, Omerta à l'hôpital concernant la maltraitance subie par les étudiants en santé.

Le livre de V. Auslender n'a pas été (que je sache) voué aux gémonies, et c'est heureux. Ce qui me surprend plus, c'est que l'on n'en tire pas les conclusions logiques : si tant d'étudiants en santé sont maltraités (par leurs formateurs, autant que par le système), comment ne pas craindre que leur capacité à soigner en soit altérée ? Et quand on sait que cette maltraitance est identique à celle que l'on décrivait (et que mes camarades et moi avons subie) il y a quarante ans, comment prétendre qu'on "n'enseigne plus comme ça" ?

Depuis la PACES jusqu'aux ECN, la médecine française est fondée sur une sélection élitiste et sur l'enseignement par argument d'autorité. 

Non seulement ça ne s'est pas arrangé depuis quarante ans, mais ça s'est encore aggravé. Ceux qui ne le voient pas sont aveugles ou stupides, ou les deux.

De plus, l'enseignement actuel de la médecine comporte plusieurs volets : l'enseignement théorique préclinique (qui comprend des sciences humaines, entre autres) et l'enseignement clinique - qui se déroule sous la supervision de professionnels exerçant parfois depuis des décennies.

Or, comme on l'a constaté ailleurs qu'en France, le passage à l'hôpital tend à faire diminuer l'empathie des étudiants, et non l'inverse. (Si c'est vrai aux Etats-Unis, en Angleterre ou au Canada, c'est aussi probablement vrai en France, même si aucune étude n'a été publiée à ce sujet jusqu'ici. Et comment s'en étonner puisque les étudiant.e.s sont maltraité.e.s ?)

Autrement dit : selon toutes probabilités, l'apprentissage de l'éthique en première partie de formation, très louable, est contrecarré par l'exposition à certains des cliniciens que les étudiants rencontrent dans la suite de leur formation. Car pour former des étudiants à un comportement éthique il faut d'une part le faire pendant tout leur parcours, d'autre part s'assurer que les enseignants ont eux-mêmes un comportement éthique et le donnent en exemple...

Les médecins hospitaliers transmettent en effet aux étudiants ce qu'on appelle dans les pays anglo-saxons un "curriculum caché" (hidden curriculum) - un enseignement à partir des attitudes, des postures, des gestes, des points de vue qui sont le reflet de leurs propres valeurs. Ces attitudes, ces paroles ne sont, le plus souvent, pas discutables/questionnables par les étudiants car on ne peut pas apprendre et en même temps questionner l'enseignement du mentor à moins que le questionnement réciproque ne fasse partie intégrante de la démarche d'enseignement.

Mais il s'agit de la France, où l'échange "horizontal" entre enseignants et étudiants reste encore très insuffisant (euphémisme) dans beaucoup de situations d'apprentissage.

Ainsi, quand une figure d'autorité déclare : "Au moment de l’accouchement, tout le sang est drainé vers l’utérus, au détriment du cerveau. La manière dont on vit et décrit a posteriori son accouchement peut ne pas correspondre complètement à la réalité"quel.le étudiant.e osera mettre en question les connotations sexistes de cette affirmation ?

Il ne fait aucun doute que certains enseignants en France pratiquent une pédagogie bienveillante, incluant le questionnement et le doute. Est-ce pour autant le cas de tous ? 

J'ai entendu beaucoup d'enseignants déclarer "Je le fais", mais aucun dire "Tout le monde le fait". Car ils savent que tout le monde ne le fait pas. Affirmer par conséquent "On n'enseigne plus la médecine comme ça" n'est pas seulement inexact, c'est aussi se fourrer le doigt dans l'oeil jusqu'au coude. Le biologiste Robert Trivers appelle ça Self Deception et a écrit un livre passionnant sur le sujet. (Traduit en espagnol, en italien et en allemand.)

La digitoendooculopraxie (activité consistant à se fourrer le doigt dans l'oeil) est un acquis évolutif indispensable à notre survie : mieux vaut croire que le bruit dans le buisson est produit par un lion plutôt que par le vent. Dans le premier cas on s'écarte pour rien ; dans le second on risque de servir de repas.

Mais elle contribue aussi - et c'est plus regrettable - à la survie des systèmes de pensée les plus arbitraires. Il est très difficile d'admettre que la personne à qui on fait confiance est une brute. C'est pour cela que beaucoup d'enfants battus ne luttent pas contre, voire défendent leur parents batteurs. Il en va de même pour les médecins éduqués violemment par leurs maîtres. Reconnaître qu'ils ont été violentés ça peut être très déstabilisant : ça veut dire qu'on a respecté des brutes et qu'on a appris son métier de ces brutes.

Il est de plus très périlleux de remettre en question l'institution dont on fait partie. J'ai rencontré un certain nombre de profs de faculté rebelles (y compris pendant mes études) mais aucun n'avait la vie facile. Et ils étaient une minorité. Critiquer l'institution c'est en être éjecté ou rester marginalisé.

L'absence d'esprit critique concerne les membres de toutes les institutions élitistes : les grandes écoles, l'armée, l'Eglise, les sectes, les clubs exclusifs... Et les institutions fermées ont furieusement tendance - et intérêt - à se reproduire.

Alors, prétendre que les facultés de médecine françaises ne sont pas (plus) élitistes et se sont transformées en parangon de bienveillance au cours des quarante dernières années, c'est... désarmant. 
 
*

"Les patients qui se plaignent ne comprennent pas ce qu'est être médecin ; leurs plaintes ne sont pas fondées." 

Cette "objection" est si paternaliste qu'elle se disqualifie au moment même où on la formule. Les patients n'ont pas besoin de savoir ce qu'est d'être médecin pour dire s'ils sont soignés ou s'ils sont maltraités. Personne n'a besoin de savoir ce que vivent un parent maltraitant ou un militaire brutal pour condamner leur violence.

De même qu'un symptôme ("J'ai mal") est indiscutable, le sentiment ou la sensation d'être maltraité.e ne peuvent pas être disqualifiés par celui ou celle qui les provoque. Tout ce qu'il ou elle devrait faire, c'est entendre et y remédier.

Car soigner impose aussi de soigner le mal qu'on peut être amené (à tort ou à raison) à provoquer soi-même. Ca s'appelle la iatrogénie - les maux provoqués par les traitements médicaux - , et c'est bien étudié depuis longtemps, mais très peu enseigné aux premiers concernés.

Soigner, ça consiste d'abord à écouter les plaintes des patients. Et à les croire. Et à prendre leur parti. Disqualifier leurs perceptions de la brutalité des médecins, c'est crapuleux. Car ces perceptions font précisément partie des outils qui doivent permettre d'améliorer les comportements. 

 
*
 
"Tout le monde n'est pas comme ça, et en attirant l'attention sur les quelques moutons noirs, vous diabolisez ceux qui font bien leur métier." 

Là encore, il s'agit d'une défense du groupe, qui ne résiste pas à la réflexion.

Pourquoi quelqu'un qui n'est pas maltraitant se sentirait-il visé ? Peut-être parce qu'on a passé toute sa formation à lui faire sentir à quel point il était "mauvais". Quand il entend de nouveau dire que des médecins sont "mauvais", il le prend pour lui. C'est un symptôme typique de maltraité culpabilisé : il se sent agressé parce qu'on ne lui a jamais parlé autrement.

En ce sens, il n'est pas surprenant que mon livre ou mes articles réveillent des réactions violentes.
Ces réactions illustrent précisément ce que je dénonce : la formation médicale produit très souvent des médecins défensifs, phobiques, soupçonneux, paranoïaques, victimisés - et qui, de ce fait, réagissent de manière épidermique, au quart de tour, en prenant les critiques systémiques pour des attaques personnelles. Ce mécanisme de défense - si j'en crois la manière dont ces médecins l'énoncent - découle de leur intolérance à ce qu'on dise du mal d'une profession dont ils ont intégré les valeurs... comme les otages souffrant d'un syndrome de Stockholm.

Or, les étudiant.e.s en médecine ne sont-ils pas les otages du CHU, de leur chef de service, de leur cursus abrutissant ? Et beaucoup de médecins en activité (en particulier des généralistes et des spécialistes de ville) ne sont-ils pas eux aussi les otages d'un système qui les opprime et les dénigre ?

Par ailleurs, quand bien même n'y aurait-il dans tout le corps médical qu'un seul médecin violeur (par exemple), le dénoncer haut et fort en appelant tous ses confrères à se désolidariser de lui équivaut-il à condamner la profession ? Il me semble au contraire que ça l'invite à balayer devant sa porte pour garder son intégrité.

Mais non, on voit un certain nombre de médecins (Ordre en tête) réagir aux critiques comme l'Eglise Catholique devant les accusations de pédophilie... En serrant les rangs.

Je conçois que prendre position sur le comportement d'un confrère n'est pas facile, et représente un risque réel. Si l'on défend l'institution, on peut être soupçonné (à raison ou à tort) de complicité avec les médecins maltraitants ; si l'on prend parti pour les patients, on peut être perçu par ses collègues comme "traître" à la corporation.

On peut, bien sûr, choisir de ne rien dire et continuer sa vie comme si de rien n'était. Se taire est aussi une prise de position. Pour être tout à fait tranquille, mieux vaut d'ailleurs ne pas chercher à savoir ; et, si jamais on entend parler d'un "problème", de ne pas y croire. Comme ça, on est parfaitement tranquille.

Mais ça ne change rien à la réalité : quand on voit quelqu'un commettre une mauvaise action, détourner les yeux, ne pas l'empêcher ni la dénoncer, c'est s'en faire complice. 
 
*
 
"Vous n'êtes pas/plus médecin en exercice. Vous ne savez pas de quoi vous parlez.

Là encore il s'agit d'une posture de caste (ou de classe, ou les deux) : elle sous-entend que les seules personnes habilitées à critiquer le corps médical doivent en faire partie. Ce qui équivaut à dire qu'on ne peut critiquer que "de l'intérieur". C'est évidemment fallacieux : il n'est pas nécessaire d'être policier pour critiquer le comportement d'un officier de police, ni enseignant pour critiquer l'attitude d'un enseignant, ni même d'avoir fait son service militaire pour critiquer le comportement de l'armée.

Dans un pays qui se dit démocratique, tout.e citoyen.ne est habilité.e à interpeller ou critiquer une institution chargée de servir les intérêts des citoyen.ne.s. Et une institution publique a pour obligation d'entendre ces points de vue et d'en tenir compte. 

 
*

"Votre propos est manichéen." 

Ce n'est pas un argument, c'est juste une invective. En se focalisant sur la "nature" supposée de mes propos, on évite d'avoir à en discuter la teneur. C'est du même ordre que le psychanalyste qui accuse une mère d'être responsable de l'autisme ou de la schizophrénie de son enfant. C'est gratuit, infondé et juste malveillant.

Ca marche avec les individus déjà culpabilisés. Heureusement, tout le monde n'est pas sensible à la culpabilisation. Ni aux "objections" creuses.
 
*
 

"Vous contribuez à détruire une profession déjà trop fragilisée/Vous faites du médecin-bashing". 

Ici, on est dans la moins défendable des manoeuvres : se présenter en victime.

Laisser entendre qu'un individu qui s'exprime par écrit (sur papier ou en ligne) peut à lui/elle seul.e "détruire" une profession est risible.

Je me souviens de plusieurs autres reproches du même genre - en particulier de la part du LEEM qui, après mes chroniques sur France Inter, déclarait : "Ces accusations introduisent donc le doute et la suspicion sur la prescription des médecins, sur les médicaments prescrits, ou sur la réalité de certaines maladies, risquant ainsi de mettre en danger la santé des malades." 

C'était me prêter beaucoup de pouvoir. Beaucoup plus que le pouvoir de malfaisance des labos ou des médecins maltraitants. J'aimerais bien avoir autant de pouvoir que ça. Je pourrais, à mon tour, faire de vrais dégâts chez ceux qui en commettent. Mais heureusement pour tout le monde (à commencer par ma pomme), je ne suis ni Voldemort, ni Robespierre...

Accuser des individus, ça permet de ne pas examiner la réalité. Et celle de la "destruction" de la profession est tout autre. Elle ne date pas d'hier : dès les années 70 la marchandisation de la santé était décrite par Ivan Ilich ; sa déshumanisation par Jean Carpentier ; son hyperspécialisation
- et la nécessité de préserver la relation entre soignant et soigné -
par Norbert Bensaïd.

Les attaques sont réelles, mais elles concernent essentiellement les pratiques méprisées - à commencer par la médecine générale. Elles sont favorisées et entretenues par l'absence totale de solidarité dans la profession. Depuis cinquante ans, les syndicats médicaux défendent avant tout les intérêts des spécialités les plus rémunératrices aux yeux des médecins et de l'industrie.

A l'opposé, la médecine générale continue à être traitée par le mépris tout au long des études de médecine - ce qui contribue à la désaffection des étudiants. Par la suite, les généralistes en exercice sont harassés et maltraités par l'administration (et exploités ou abandonnés par les syndicats médicaux), ce qui contribue à ce qu'ils dévissent leur plaque.

Toutes ces maltraitances de soignants, je fais partie de ceux qui les décrivent depuis... quarante ans. Il est vrai que la plupart des hurleurs d'aujourd'hui ne me lisaient pas quand j'écrivais dans Prescrire ou Pratiques au cours des années 80. Ils s'en souviendraient peut-être.

Mais la violence médicale des années 70 et 80 était également décrite de manière spectaculaire par d'autres - en particulier par une soignante non-médecin, Victoria Thérame, dans un livre époustouflant intitulé Hosto-Blues. Je l'ai relu ces jours-ci. Quand on lit des blogs comme "Une patiente impatiente" ou celui de Florence Braud, on voit que rien n'a vraiment changé...

La particularité de ces militants/écrivants du soin qu'étaient Carpentier, Bensaid et Thérame, c'est qu'aucun d'eux ne se posait en victime. Ils n'oubliaient pas que les patient.e.s dont ils s'occupaient étaient bien plus à plaindre qu'eux.

La présentation de la profession comme "victime" n'est pas seulement crapuleuse, elle est indécente. Certains médecins sont, effectivement, en mauvaise posture. Gravement. (Parfois parce qu'ils ont, depuis le début de leurs études, été victimisés, comme je le dis plus haut.)

D'autres ne sont pas du tout des victimes, comme en témoignent les chiffres annuels de l'INSEE. Dans un contexte économique comme celui de 2017, il n'est pas inutile de le rappeler.
Que des médecins se suicident en grand nombre, ça veut dire que beaucoup souffrent. (Ici, le billet de Théo Mood sur le sujet : "Pourquoi l'interne se suicide.").

Ca ne veut pas dire que l'ensemble de la profession et de ses institutions est en danger.

Présenter "la profession" comme "fragile" est donc doublement crapuleux. A l'égard des patients d'abord, mais aussi à l'égard des professionnels de santé qui sont vraiment en difficulté - aide-soignants, infirmier.e.s, sages-femmes, médecins, etc. 
 
*

"Vous écrivez ça pour vous faire connaître/par démagogie/par esprit de revanche/etc".
L'un des derniers en date, sur Twitter : "Vous racolez pour faire du fric."

Ce n'est pas un argument, c'est - encore une fois - juste une attaque ad hominem. Ca évite d'aborder le fond, de lire, de réfléchir et de contre-argumenter.

Et encore une fois, ça équivaut à dire que toute expression écrite est purement destinée à se faire valoir. Si tel est le cas, il faut mettre tous les interviews de médecins, toutes les autobiographies de grands professeurs et toutes les émissions de télé vantant tel ou tel service dans le même sac.

(Soit dit en aparté, l'accusation d' "écrire des livres qui se vendent" m'a toujours fait rigoler. Je me souviens qu'un journaliste français demandait à John Ford - qu'il révérait comme un artiste - s'il regrettait de devoir tourner des films "commerciaux". Ford lui a répondu : "J'espère bien qu'ils sont commerciaux et que le public ira les voir ! C'est grâce à ça que je pourrai tourner les suivants !" Alors oui, j'espère bien que mes livres se vendront, assez pour que je puisse continuer à publier. Car peu d'éditeurs publient les auteurs dont les livres ne se vendent pas du tout. Mais quant à devenir riche en écrivant des livres, faut pas rêver... Seuls ceux qui n'ont jamais écrit de manière professionnelle fantasment sur la richesse des écrivants.)
 
*

Tous ces arguments n'ont aucune importance : nous sommes désormais nombreux/ses à exiger une plus grande éthique de la part de la profession médicale - à l'égard des patients et à l'égard des soignants - comme en témoigne la multiplication des blogs de témoignages et de critiques rédigés par les uns et les autres. 

Cela devrait faire bouger les choses. Ca commence à être le cas, et j'en suis très heureux. Je pense depuis toujours qu'il y a plus de soignant.e.s soucieux d'intégrité et d'éthique que de soignant.e.s sans scrupules. Reste qu'il y a encore beaucoup à faire pour que la bienveillance et la vigilance des un.e.s l'emportent sur les méfaits des autres.

Autant dire que (si le sort me prête vie) je ne suis pas près de lâcher mon clavier.
Ni, pour certains, leurs fers à friser.

Marc Zaffran, alias Martin Winckler
(citoyen, écrivant, médecin)



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(*) La Maladie de Sachs a été considéré à sa sortie par de nombreux généralistes comme l'un des livres qui décrivaient le mieux leur métier. J'y décrivais aussi, déjà, l'élitisme, la hiérarchie et la maltraitance médicale, en parlant des médecins qui se comportent comme des Docteurs et de ceux qui agissent comme des soignants.

C'était il y a vingt ans.

Aujourd'hui, singulièrement, certains médecins (parfois les mêmes) me reprochent , dans Les Brutes en blanc, des critiques déjà présentes dans Sachs et reprises depuis dans Nous sommes tous des patients,  Les Trois Médecins, Le Choeur des femmes, En souvenir d'André, Le Patient et le médecin. 

Comme si ces propos étaient nouveaux.

Comme quoi, on lit ce qu'on veut... et la mémoire est courte. Ou alors, c'est que les temps ont changé.

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Concept
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