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18 mars 2015 3 18 /03 /mars /2015 00:41

Syndrome de fatigue chronique: nom inexact mais vrai traitement


Peter D. White, MD




Un article récent Medscape, "syndrome de fatigue chronique: nom incorrect, Maladie réelle," a suggéré que "le syndrome de fatigue chronique" (SFC) -que l'Institut de médecine a récemment recommandé de renommer "maladie systémique d'intolérance à l'effort (SEID)" - car ce fut un "mauvais nom" pour cette maladie, et que c'était cependant une "véritable maladie."
Tout médecin qui s'occupe de patients atteints de SFC n'aura aucun problème pour considérer le SCF comme «réel».


Le poids de la recherche soutient l'existence séparée d'un SCF, en particulier après certaines infections. [1] qu'ont peut nommer «encéphalomyélite myalgique" (ME) serait une erreur, parce que la preuve que le SFC est une maladie inflammatoire du système nerveux central est limitée . [2] Les étiquettes diagnostiques d'importance, et une description inexacte d'une pathologie encore absente implicitement peuvent être aussi désactivée autant que l'étiquette d'un syndrome pour lequel des traitements efficaces existent. [3]


Il serait dommage de stigmatiser un groupe de patients et légitimer un autre. Les patients qui souffrent de maladies sans marqueur biologique éprouvent véritablement un malaise et plus que ceux avec une maladie pour laquelle le marqueur est connu.


L'article précité a déclaré: «... ceux qui sont diagnostiques SCF sont souvent aussi étiquetés comme des simulateurs, déprimés,ou au moins partiellement psychosomatiques.


Mais pour les scientifiques et cliniciens dans ce domaine, le phénomène est aussi réel que le diabète ou l'athérosclérose." Je suis sûr que l'auteur n'a pas voulu dire que la dépression n'était pas réelle,mais c'est une interprétation possible de cette citation.
Cet article ferait douter que la maladie dépressive soit réelle que (et peut être aussi invalidante que) le diabète sucré ou même le SCF.


Le récent article suggère aussi qu'il est facile de trier ceux qui ont une maladie dépressive de ceux qui présentent le SCF, comme le laisse entendre dans les conseils de simplement demander à un patient, «Que feriez-vous si vous ne étiez pas malade?" Les patients déprimés n'auront généralement pas de réponse, alors que les patients ME / CFS répondent souvent avec une énorme liste de rêves différés. "La réalité est moins simple, et un clinicien peut avoir besoin de toutes ses compétences et de temps pour décider quel diagnostic est le plus probable, parce que la maladie dépressive est un diagnostic souvent manqué ou une comorbidité avec celles visées pour l'évaluation. [4]


Est-ce que le "SCF" est traitable?


Ou Alors, est-ce que le SCF représente une zone du nihilisme thérapeutique qui attend des percées scientifiques avant que nous ne puissions aider les patients?
Où sont les traitements disponibles qui peuvent aider aujourd'hui?
Les examens systématiques et les méta-analyses ont toujours conclu que deux traitements montrent la meilleure preuve de l'efficacité: la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les thérapie d'exercice de rééducation (GET) [5,6]


Cette conclusion a été renforcée par la dernière revue de Cochrane. de huit essais de thérapie ré éducative par exercice, publié ce mois-ci, qui conclut que «Les patients atteints de SFC peuvent généralement en bénéficier et se sentir moins fatigués par cette thérapie et rien n'indique un effet secondaire qui puisse aggraver les résultats." [6]


Les avis les plus récents incluent le plus grand essai de thérapies de réadaptation pour les SCF (le procès de l'APCE), que j'ai aidé à mener.


Dans l'etude de l'APCE, 640 patients atteints de SFC ont été recrutés, définis en utilisant les critères Oxford (qui exigent une fatigue qui soit la plainte primaire), [7] à partir de six centres de soins secondaires au Royaume-Uni. Ils ont été assignés au hasard à l'un des quatre traitements: soins médicaux standard seul (SMC), et SMC complétées par l'une des trois thérapies: TCC, GET, et la thérapie de stimulation adaptative (APT) [8]


Tous les traitements ont été délivrés individuellement.. Le Suivi a duré jusqu'à 52 semaines après la randomisation.


Nous avons constaté que deux CBT et GET étaient plus efficaces pour réduire la fatigue et améliorer le handicap physique, les deux principaux résultats.


C'était vrai mais nous avons défini le SCF, y compris le sous-groupe qui répondaient aux critères de ME.


A notre grande surprise, l'intervention de stimulation de l'APT n'était pas plus efficace que des soins médicaux spécialisés seuls, en dépit de ces patients recevant jusqu'à 15 séances de thérapie; il y avait même des preuves que le rythme a été associée à une fonction physique aggravée . [9] CBT et GET sont aussi sûrs que les autres dans quelque six mesures de résultats défavorables. [8,9]


Les deux traitements étaient rentables, en particulier lorsque l'on examine les coûts pour la société. [10]


Le document le plus récent de l'essai a montré que le principal médiateur de l'effet à la fois de la TCC et GET était la réduction dans la peur par évitement, expliquant jusqu'à 60% de la variance. [11]


Nous avons constaté que le reconditionnement physique n'a pas la médiation des effets du traitement, même avec EEG, bien que la vitesse accrue de la marche dans le test de marche de 6 minutes chronométré a aidé à la médiation de l'effet de GET.


Ces résultats suggèrent que les deux GET et CBT fonctionnent principalement par l'exposition graduelle pour éviter le stimulus de l'activité physique; ce sont essentiellement des thérapies de comportement.


Il semble qu'il existe des traitements efficaces et sûrs pour le SCF.


Pourquoi les cliniciens et les patients ne les utilisent-ils pas plus?


Certaines personnes démontrent une forte volonté de légitimer le SCF en trouvant des biomarqueurs physiques associés.


Certains croient à l'idée que la thérapie comportementale ne cadre pas bien avec une étiologie biomédicale.


En fait, bien entendu, c'est le cas; les méthodes de réadaptation tels que la TCC et GET sont efficaces pour améliorer les symptômes et l'invalidité de nombreuses affections chroniques de pathologie connue. [12-14] Il n'est également pas surprenant d'apprendre que les traitements comportementaux changent notre physiopathologie. [15] Parce qu'il peut être soutenu en tout cas que la catégorisation dualiste de conditions pathologiques médicales dans un sens «biologique» et «fonctionnel» est incompatible avec nos connaissances actuelles de l'indivisibilité de l'esprit et du corps, [16] ce ne devrait pas être un problème, mais les croyances fondées sur le dualisme sont parfois dépassées mais difficiles à changer. [17]


Certains cliniciens sont préoccupés par la sécurité d'une thérapie reeducative dans un état aggravé par l'exercice. [18]


Les enquêtes répétées des membres de groupes de patients rapportent que près de la moitié disent qu'ils ont été lésés par la thérapie d'exercice. [19]


Cette est en contraste direct avec des essais de recherche de la thérapie d'exercice, [6] dans laquelle seule un des huit essais a montré une plus grande proportion de participants avec arrêt prématuré du traitement. [20]


La différence dans ce procès s'explique probablement par la thérapie d'exercice conçue comme un programme d'entraînement physique, avec une intensité initialement élevée et la durée de l'exercice, ce qui n'a pas tenu compte des symptômes.


Il y a un monde de différence entre GET et rejoindre simplement une salle de gym.


L'autre problème avec la généralisation des enquêtes auprès des membres de groupes de patients, c'est que l'on ne peut être sûr de la forme et du contenu des traitements reçus, ni si les répondants avaient vraiment un SCF. Une étude américaine a montré que seulement un tiers de ces patients avaient un SCF. [21]


Pourquoi le nouveau nom rate la cible ?


Depuis l'article dans Medscape qui a été publié, un important rapport a été publié par l'Institut de médecine qui décrit de nouveaux critères de diagnostic clinique et recommande un nouveau nom pour la maladie. [2] Les nouveaux critères de diagnostic peuvent aider les cliniciens à poser un diagnostic en se concentrant sur symptômes principaux de la désactivation de fatigue, malaise postexertionel, et un sommeil non réparateur, mais ces nouveaux critères devront assumer une validation empirique.


Le rapport tombe sur une recommandation antérieure et d'entreprendre un examen de l'état mental, vital dans l'évaluation des problèmes de santé mentale ou d'autres comorbidités, mais comprendre la déficience cognitive et / ou l'intolérance orthostatique comme critères de diagnostic; certains pourraient se demander si l'intolérance orthostatique est un élément clé.


Le rapport ne précise pas suffisamment si la présence de ces diagnostics que les troubles du sommeil ou de l'humeur sont d'autres diagnostics ou des comorbidités admissibles. [22]


Je dirais que le nouveau projet de nom de Séide peut être moins utile. La Systémique implique que la condition affecte de nombreux systèmes du corps, mais même l'anomalie la plus courante d'un axe surrénales hypothalamo-hypophyso réprimé, qui n'affecte qu'une minorité de patients et n'est probablement qu'un phénomène secondaire. [23] Le rapport lui-même suggère que d'autres conclusions répliquées dans d'autres systèmes, tels que l'activité des cellules tueuses naturelles réduite, ne sont pas spécifiques. [2]


L'intolérance à l'Effort est compatible avec une caractéristique de la maladie, mais une autre caractéristique est que la fatigue n'est pas soulagée par le repos, [2,7,24 ] de sorte que la maladie est plus que juste être malade après l'effort.


La maladie implique qu'il y a une pathologie établie, mais le rapport lui-même suggère à nouveau que
'aucune pathologie n'a été correctement identifié.


Un nom plus convaincant ou des noms pour cette pathologie viendront d'une meilleure compréhension de sa physiopathologie, qui elle-même viendra de l'étude des sous-groupes hétérogènes que de nombreux chercheurs et cliniciens acceptent déjà comme une réalité. [25]


La définition d'un syndrome défini par la fatigue chronique, SCF, est conforme à notre compréhension actuelle. [24,26]


Dans l'intervalle, les cliniciens peuvent être rassurés que deux traitements sont modérément efficace, sûrs et rentables,et que les patients peuvent avoir un espoir d'amélioration substantielle et parfois de récupération. [27]


* Professeur Trudie Chalder, Kings College de Londres, et Michael Sharpe, Université d'Oxford, ont été co-investigateurs principaux de l'essai de l'APCE.

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Published by Jean-Pierre LABLANCHY - CHRONIMED - dans Concept
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